Экстренная медицина

Искусственная вентиляция легких в сочетании с мероприятиями, на­правленными на устранение нарушений гемодинамики, метаболизма и свертывающей системы крови, является одним из cущественных методов восстановления функции организма при терминальных состояниях и мощным средством лечения дыхательной недостаточности различной этиологии.

Основными задачами искусственной вентиляции легких являются поддержание нормальной оксигенации крови и удаление углекислоты. Кроме того, при ряде патологических процессов работа по обеспечению дыхания становится непосильной для больного и требует большого рас­хода энергии (Вjоrk, 1964; Grenvik, 1966). В этих состояниях искусствен­ная вентиляция легких, снимая нагрузку с дыхательной мускулатуры, способствует перераспределению кислорода в организме, улучшает оксигенацию жизненно важных органов.

Эффективность искусственной вентиляции легких во многом опреде­ляется своевременностью ее проведения. В экстренных случаях, когда нет возможности провести полноценное обследование больного, показа­ниями к искусственной вентиляции легких являются: 1) отсутствие са­мостоятельного дыхания; 2) грубые нарушения ритма или патологиче­ские ритмы дыхания; 3) учащение дыхания более 40 в минуту, если это не связано с анемией и гипертермией; 4) клинические симптомы гипок­сии и гиперкапнии (спутанное сознание; влажность и цианоз или гипе­ремия кожных покровов; артериальная и венозная гипертензия, тахикар­дия и др.), не исчезающие после консервативных мероприятий и трахео­стомии (В. Л. Кассиль, 1965).

Ряд авторов основными показаниями к искусственной вентиляции легких считают развитие артериальной гипоксемии и гиперкапнии (Л. М. Попова, 1960; В. А. Гологорский, 1971; Б. С. Кибрик и др.). Однако указанные выше показания к искусственной вентиляции легких весьма условны. Известно, что при ряде патологических процессов, в частности при массивной кровопотере и травматиче­ском шоке, нарушения газового состава крови и клиническая симптома­тика гипоксии появляются уже при далеко зашедших и часто необра­тимых поражениях паренхиматозных органов. По нашему мнению, когда состояние больных позволяет провести более детальное обследование, необходимость в искусственной вентиляции легких должна определяться совокупностью факторов — характером и тяжестью патологических про­цессов, приведших к дыхательной недостаточности (заболевание органов дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, анемия), и состоянием компенсаторных возможностей организма. Так, мы считаем целесооб­разным расширить показания к искусственной вентиляции легких при черепно-мозговой травме и в раннем послеоперационном периоде после обширных операций на головном мозге, особенно сочетающихся с кровопотерей, так как у этих больных даже умеренная гипоксия может сы­грать фатальную роль. При внутричерепной гипертензии, вызванной травмой или заболеваниями мозга, искусственная вентиляция легких с умеренной гипервентиляцией легких способствует стойкому снижению ликворного давления (С. И. Гельман, 1965; Л. Я. Белопольский, 1969; Э. М. Николаенко, 1969). Известно так­же благоприятное влияние гипокапнии на течение инфаркта головного мозга.

С целью профилактики развития тяжелых осложнений, обусловлен­ных гипоксией и интоксикацией организма недоокисленными продукта­ми обмена, искусственная вентиляция легких показана в раннем после­операционном периоде у больных с нарушенными функциями внешнего дыхания до операции (А. Е. Дорошенко и др., 1971), с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (М. К. Учваткина и др., 1971), а также у больных, перенесших массивную кровопотерю и интоксикацию (перитонит, сепсис). По нашим данным, необходимость в проведении искусственной вентиляции легких от нескольких часов до суток при кровопотере до 3000 мл возникает главным образом у больных, перенес­ших длительную артериальную гипотензию при невосполненной крово­потере, а также после многократных хирургических вмешательств и осложнений во время наркоза. При кровопотере от 3000 до 5000 мл ис­кусственная вентиляция легких показана и тогда, когда снижение артери­ального давления ниже критического уровня (70 мм рт. ст.) не превы­шает 30 мин независимо от того, имеется ли гипо- или гипервентиляция легких при кратковременном переводе больного на самостоятельное ды­хание (К. П. Каверина, Н. М. Рябова и др., 1972).

Для проведения такой продолженной искусственной вентиляции лег­ких некоторые авторы рекомендуют смену оротрахеальной интубацион-ной трубки на назотрахеальную (А. И. Трещинский и А. А. Бунятян, 1966; Ю. Н. Шанин и др., 1968).

При сочетании вторичной и первичной дыхательной недостаточности, когда имеется гипоксическая, циркуляторная и анемическая гипоксия (пневмонии на фоне предшествовавшей массивной кровопотери), искус­ственную вентиляцию легких следует начинать при максимальном на­пряжении функций внешнего дыхания (минутный объем дыхания свыше 170% от должных величин при достаточно глубоком дыхании, но сни­жении жизненной емкости легких до 30% и менее), когда насыщение и напряжение кислорода в артериальной крови существенно еще не сни­жается и имеется гипокапния. Абсолютными показаниями к искусствен­ной вентиляции легких в этих состояниях является стадия субкомпенса­ции или начала истощения функций дыхания (увеличение минутного объема дыхания свыше 160% от должных величин за счет учащения ды­хания более 30 вдохов в минуту), когда рСО2 имеет тенденцию к повы­шению до нормальных величин, а разница в насыщении крови кисло­родом при дыхании 100% кислородом и воздухом превышает 10% или предельно мала и не соответствует клиническим проявлениям ги­поксии.

При дыхательной недостаточности, обусловленной патологическими процессами в органах дыхания или нарушением функций регулирующих их систем, но при отсутствии анемии и грубых нарушений периферического кровообращения устойчивость организма к гипоксии несколько выше. Поэтому в ряде случаев, как, например, при нарушении трахео-бронхиальной проходимости, гемо-пневмотораксе, острую дыхательную недостаточность часто удается устранить консервативным путем. Однако при развитии трудно устранимых патологических процессов (тяжелые пневмонии, миастения, миелорадикулоневрит) искусственная вентиляция легких является необходимым компонентом комплексного лечения. В этих состояниях к искусственной вентиляции легких можно прибегать и в более поздних стадиях дыхательной недостаточности, а именно на фоне гиповентиляции легких и гиперкапнии. Для оказания экстренной помощи при острых нарушениях дыхания наиболее эффективным методом считается искусственное дыхание по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос», а также интубация больного и проведение искусственной вентиляции легких мешком Рубена, наркозным аппаратом или РПА. Однако при тяжелых и длительных нарушениях дыхания наиболее эф­фективным методом является искусственная вентиляция легких с по­мощью респираторов.

Осложнения искусственной вентиляции легких. Одним из наиболее частых осложнений является пневмония, которая в той или иной степени развивается почти у каждого больного. Нередки также трахеобронхиты вплоть до фибринозно -некротических и ателектазы, которые, по данным В. П. Дорощука (1963), развиваются при искусственном дыхании чаще, чем при спонтанном. Применение гелиево-кислородной смеси и антибиотиков широкого спект­ра действия, отказ от активного выдоха при отсутствии прямых к нему показаний и тщательная аспирация секрета из дыхательных путей позво­ляют в большинстве наблюдений предотвратить появление ателектазов.

Грозным осложнением является пневмоторакс, одним из первых при­знаков которого служит десинхронизация дыхания больного с респира­тором. Установить достоверную связь пневмоторакса с величинами дав­ления в трахее во время вдоха не удается, у некоторых больных он возникал при относительно невысоких величинах — 20—25 см вод. ст. Чаще он развивается у резко истощенных, ослабленных больных и при наличии абсцедирующей пневмонии. Известны случаи, когда причиной пневмоторакса являлась неисправность респиратора. При возникновении этого осложнения показана немедленно пункция плевральной полости и постоянное ее дренирование. Как правило, это способствует расправлению легкого.

В результате длительного газового алкалоза и компенсаторного уменьшения реабсорбции бикарбонатов в почечных канальцах может развиться почечнокаменная болезнь (Л. М. Попова, 1971). Описаны та­кие осложнения, как сердечная аритмия, вызванная активным выдохом, повторные фибрилляции желудочков в. связи с резкой гипокапнией, острый пневмо-перикардит.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Обеспечение проходимости дыхательных путей

- Восстановление нарушенной механики дыхания

- Лечение острой дыхательной недостаточности