Экстренная медицина

Широкое применение снотворных и других психофармакологических средств в современной практической медицине создает условия для возникновения острых отравлений в результате их неправильного ис­пользования в целях самолечения и суицидальных попыток. Острые отравления этими препаратами занимают в настоящее время ведущее место среди бытовых интоксикаций химической этиологии в большинст­ве стран мира.

Основную группу снотворных средств, вызывающих наибольшее ко­личество отравлений, составляют различные препараты барбитуровой кислоты — барбитураты. Однако в последние годы заметно увеличива­ется удельный вес отравлений новыми препаратами, обладающими сно­творным и седативным свойствами,— нохсироном, аминазином, мепробаматом, либриумом и пр.

Общая летальность при отравлениях снотворными и седативными средствами составляет в последние годы около 1—3%, однако среди больных, впадающих в коматозное состояние, она значительно выше и достигает 10%.

В клинической картине острых отравлений барбитуратами и дру­гими снотворными и седативными средствами выделено четыре ведущих клинических синдрома: коматозные состояния и другие неврологические расстройства, нарушения внешнего дыхания, нарушения функции сер­дечно-сосудистой системы, трофические расстройства и нарушения функции почек.

Для коматозных состояний, вызванных угнетающим действием этих препаратов на функции центральной нервной системы, характерна оп­ределенная стадийность, когда последовательно развиваются явления сопорозного глубокого сна (I стадия отравления), поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрач­ков на свет (II стадия отравления) в двух основных вариантах — неос­ложненная и осложненная, и, наконец, глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение (III стадия отравления), протекающая наиболее тяжело с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения. Обращает на себя внимание заметная ди­намика неврологических симптомов интоксикации и отсутствие стойкой очаговой симптоматики, что в какой-то мере помогает отличать эти коматозные состояния от ком, вызванных нарушением мозгового кро­вообращения или черепно-мозговой травмой.

Определение количественного содержания барбитуратов в крови методом спектрофотометрии позволяет отметить определенную зависи­мость развития коматозного состояния от уровня этих препаратов в крови. Так, поверхностная кома (II стадия отравления) наблюдается Ори содержании нембутала в крови в количестве около 1 мг%, барбамила — около 3 мг%, а люминала — более 4 мг%. Концентрация бар­битуратов в спинномозговой жидкости примерно соответствует их содержанию в крови, а в моче—значительно выше. Таким образом, ко­личественное определение барбитуратов намного облегчает дифференциальную диагностику отравлений при коме неясной этиологии.

Достаточно показательными в этом отношении являются также данные электроэнцефалографии, позволяющие получить характерные для каждой стадии отравления типы изменения электрической актив­ности мозга. Например, для поверхностной комы характерно появление так называемых барбитуровых веретен — электроактивности с преобла­данием частот 4—16 кол/с и амплитудой 100—140 мкв, а в глубокой коме обычно регистрируется высоковольтная полиритмия с периодами полного электрического молчания мозга.

Нарушения внешнего дыхания являются наиболее частыми и гроз­ными осложнениями коматозных состояний при отравлениях снотвор­ными и седативными средствами. Эти нарушения отмечаются у |Н % больных с данной патологией и требуют незамедлительного проведения искусственной вентиляции легких.

Патогенетически различают три основные формы дыхательных на­рушений— аспиращионно-обтурационную, центральную и смешанную. Аспирационно -обтурационная форма нарушений дыхания вызвана яв­лениями механической асфиксии вследствие бронхореи и гиперсалива­ции, западения языка, ларингобронхоспазма или аспирации при непра­вильном проведении промывания желудка в коматозном состоянии. Центральная форма нарушений дыхания проявляется в виде централь­ной гиповентиляции при свободной или восстановленной проходимости дыхательных путей и вызвана прямым угнетающим действием токсиче­ской дозы барбитуратов и других снотворных средств на продолговатый мозг. Наиболее длительные и тяжелые расстройства дыхания отмеча­ются при одновременном сочетании обтурационных и центральных ды­хательных нарушений. Обращает на себя внимание преобладание цент­ральной и смешанной формы нарушений дыхания при глубоком кома­тозном состоянии и обтурационной формы — в стадии поверхностной комы в основном за счет развития выраженной бронхореи.

После ликвидации указанных острых нарушений внешнего дыхания основной причиной дыхательной недостаточности у больных становится развитие воспалительных процессов в летних — пневмонии и трахео-бронхита, которые отмечаются в 6,3% случаев. Наибольшее число больных с пневмонией наблюдается при возникновении стадии глубоко­го коматозного состояния (41,5%), что, очевидно, связано с преоблада­нием в этой группе больных более тяжело протекавшей смешанной формы нарушений дыхания и большей длительностью комы.

Клинические и рентгенологические данные свидетельствуют об оп­ределенной локализации воспалительных процессов в легких: обычно развивается двусторонняя нижнедолевая пневмония, имеющая очаговый или сливной характер.

Возникновение различных форм нарушения внешнего дыхания со­провождается отчетливыми нарушениями кислотно-щелочного равнове­сия крови. При обтурационной и центральной формах развиваются яв­ления респираторного ацидоза, которые купируются при восетановле нии проходимости дыхательных путей и проведении искусственной вен­тиляции легких; при смешанной форме отмечаются комбинированные явления респираторного и метаболического ацидоза. Этим и объясня­ется более тяжелое клиническое состояние данной группы больных.

Основными клиническими симптомами нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы при этом виде отравлений слу­жат тахикардия, гипотония, отек легких и коллапс, что сопровождается приглушением тонов сердца, появлением функционального систоличе­ского шума и расширением левой границы относительной тупости серд­ца. Наиболее типичными изменениями ЭКГ являются синусовая тахи­кардия, увеличение электрической систолы, изменения конечной части желудочного комплекса — снижение 5—Т ниже изолинии, отрицатель­ный зубец Т. Эти изменения наиболее часто отмечаются при глубоком коматозном состоянии, имеют динамический характер и полностью об­ратимы в случаях выздоровления больных.

Заметное место в клинической симптоматике острых отравлений снотворными занимают трофические расстройства, отмеченные у 6,3% больных, в виде буллезного дерматита и некротического дерматомиозита, протекающего по типу быстроразвивающихся пролежней. Преиму­щественное развитие указанных расстройств в коматозном состоянии и безусловное влияние так называемого позиционного давления на пора­женные участки весом собственного тела больного свидетельствуют о местных расстройствах кровообращения и снижении трофической функ­ции нервной системы как основных факторах в патогенезе этих ослож­нений.

Возникновение нарушений функции почек при данной патологии в основном связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточ­ности (коллапс), вызывающей явления олигурии вследствие падения почечного кровообращения.

Патоморфологические изменения в мозге представляют картину токсико-гипоксической энцефалопатии с острыми дисциркуляторными гемо-и ликвородинамическими расстройствами. Свидетельством этому служат ишемические изменения нейронов, дистрофические изменения астроцитарной глии, нарушения цитоархитектоники коры с очаговым выпаде­нием нейронов, отек мягких мозговых оболочек и множественные периваскулярные кровоизлияния.

Патоморфологическое исследование миокарда обнаруживает явле­ния межуточного миокардита с мелкоочаговым некрозом мышечных кле­ток, что вместе с полученными клинико-электрокардиографическими на­рушениями можно расценивать как проявление острой токсической дистрофии сердца.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи об острых отравлениях:

- Отравления лекарственными препаратами снотворного действия (амитал натрия, барбамил, мединал, нембутал, фенобарбитал)

- Неотложная помощь при острых отравлениях

- Отравления этиловым спиртом и суррогатами алкоголя (этанол, алкогольные напитки)