Экстренная медицина

Хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен) широко применяются в качестве органических растворителей во многих отраслях производства, в быту — для скле­ивания пластмассовых изделий, чистки одежды и пр. Отравления воз­можны при поступлении яда внутрь, через дыхательные пути, кожные покровы.

Токсическое действие этих веществ связано с наркотическим воз­действием на нервную систему, резкими дистрофическими изменениями паренхиматозных органов, особенно печени. Наиболее токсичен ди­хлорэтан, который является сильным протоплазматическим ядом. Смер­тельная доза при приеме его внутрь 20 мл. Наименее токсичен три­хлорэтилен, который оказывает в основном наркотическое действие.

Хлорированные углеводороды вызывают в организме переокисление липидов с образованием высокотоксичных свободных радикалов и вы­деляются через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, почки. Эти вещества определяются путем токсикологического исследования крови и мочи методом газожидкостной хроматографии.

В клинике острых пероральных отравлений выделяют четыре веду­щих клинических синдрома.

Токсическая энцефалопатия проявляется в ранние сроки после отравления в виде головокружения, неустойчивости походки, вы­раженного психомоторного возбуждения. В тяжелых случаях развива­ется коматозное состояние различной глубины и продолжительности. Частым осложнением у больных в коматозном состоянии является на­рушение дыхания по типу механической асфиксии вследствие бронхореи, саливации.

Синдром острого гастрита и гастроэнтерита, при ко­тором отмечается повторная рвота со значительной примесью желчи, в тяжелых случаях — частый жидкий хлопьевидный стул с характер­ным неприятным запахом.

Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточ­ности, когда развивается стойкое снижение артериального давления с отсутствием пульса на периферических артериях, обычно на фоне пси­хомоторного возбуждения или коматозного состояния.

В некоторых случаях снижению артериального давления предшест­вуют его кратковременное повышение и период стойкой тахикардии. Развитие сердечно-сосудистой недостаточности наиболее характерно для отравлений дихлорэтаном и обычно заканчивается летальным исходом в течение первых 3 суток. В патогенезе этого синдрома большое зна­чение имеет уменьшение объема циркулирующей крови вследствие по­вышенной сосудистой проницаемости и плазмопотери, а также тяжелая дистрофия миокарда.

Синдром острого токсического гепатита с явлени­ями печеночно-почечной недостаточности. Токсический ге­патит развивается у большинства больных на 2—3-й сут после отрав­ления. Основными клиническими проявлениями этого синдрома являются увеличение печени, развитие печеночной колики, появление желтушное -ти склер и кожных покровов резкой интенсивности. Одним из проявле­ний печеночной недостаточности служит развитие геморрагического ди­атеза, что может сопровождаться желудочно-кишечными кровотечени­ями и макрогематурией. Поражение печени подтверждается увеличени­ем содержания в крови билирубина и активности внутриклеточных фер­ментов — трансаминаз, альдолазы.

Динамическое наблюдение за активностью ферментов в крови позво­ляет судить о степени токсического поражения печени и может быть использовано при определении срока клинического выздоровления боль­ного. При исследовании коагулирующих свойств крови обращает на себя внимание выраженный фибринолиз.

Нарушение функции почек проявляется развитием альбуминурии разной степени. У некоторых больных в течение первой недели после отравления развивается острая почечная недостаточность (азотемия, уремия), что более типично для отравлений четыреххлористым угле­родом.

Ингаляционные отравления дихлорэтаном и четыреххлори­стым углеродом могут давать тяжелую клиническую картину. При дей­ствии паров четыреххлористого углерода часто развивается печеночно-почечная недостатоность.

Причины смерти: а) ранние—сердечно-сосудистая недостаточность (1—Зсут); 6) поздние — печеночная кома, уремия.

Для патоморфологической картины отравления характерны множе­ственные мелкоклеточные и сливные кровоизлияния под слизистой обо­лочкой дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, эндокарда, выраженные дистрофические изменения печени, почек (центро-лобулярный некроз в печени, некроз и десквамация тубулярного эпителия по­чек).

При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду отравления бледной поганкой, этиленгликолем, суррогатами алко­голя (ацетон), вирусный гепатит, холецистит.

Лечение. Основное внимание при лечении острых отравлений дихлор­этаном и четыреххлористым углеродом уделяется методам ускоренного выведения препаратов из организма, так как специфической (антидотной) терапии нет. Однако хороший лечебный эффект дает раннее вну­тривенное введение Nа2Са—ЭДТА (10% 10—20 мл) и траоилола, умень­шающие процесс переокисления липидов.

При пероральных отравлениях целесообразно обильное промывание желудка через зонд с введением вазелинового масла. Одним из наибо­лее эффективных методов ускоренного выведения из организма являет­ся ранний перитонеальный диализ, который следует проводить под конт­ролем токсикологического исследования Анализирующего раствора на содержание токсических веществ. Этот метод лечения может быть при­менен больным с развившейся острой сердечно-сосудистой недостаточ­ностью.

В первые часы после отравления при стабильной гемодинамике после определения токсической концентрации веществ в крови могут быть проведены гемодиализ и операция замещения крови.

Осмотический диурез создается введением 30% раствора мо­чевины или 20% раствора маннитола из расчета 1 г на 1 кг веса боль­ного с предварительной водной нагрузкой 5% раствором глюкозы, фи­зиологическим раствором.

Проведение осмотического диуреза противопоказано больным с вы­раженной гипотензией и угнетением функции почек. При тяжелых от­равлениях необходимо комбинированное применение всех указанных методов ускоренного выведения в сочетании с симптоматической тера­пией.

Симптоматическая терапия направлена на поддержание основных жизненно важных функций организма и включает применение липотропных средств, гормонов, витаминов В, С, глютаминовой кисло­ты, сердечно-сосудистых средств, антибиотиков, унитиола и антигиста-минных препаратов (пипольфен). Особое внимание следует уделять лечению гиповолемии. При токсическом гепатите возможно использо­вание катетеризации пупочной вены для введения лекарственных средств (глюкоза, витамины, глютаминовая кислота) непосредственно в систему воротной вены.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи об острых отравлениях:

- Отравления фосфорорганическими инсектицидами (ФОН) (карбофос, метафос, хлорофос и др.)

- Отравления этиловым спиртом и суррогатами алкоголя (этанол, алкогольные напитки)

-  Лечение острых отравлений с помощью перитонеального диализа