Экстренная медицина

Метод форсированного диуреза. Метод основан на проведении гидратационной терапии с параллельным введением осмотических диуретиков или салуретиков. Он показан при большинстве интоксикаций, при кото­рых выведение токсических веществ осуществляется почками (например, отравления барбитуратами, метиловым спиртом, пахикарпином, гемолитическими ядами и др.). Эффективными осмотическими диуретинами являются лиофилизированная мочевина, которая используется в виде 30% раствора с глюкозой, и 10% раствор маннитола.

Перед введением осмотического диуретика больным в течение 2—3 ч создают (по возмож­ности под контролем гематокрита и объема циркулирующей крови) вод­ную нагрузку путем внутривенного введения изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в количестве от 1500 до 2500 мл. В результате этого компенсируется имеющаяся у больных к моменту поступления в стационар дегидратация. Одновременно в крови и моче определяют концентрацию токсического вещества и электролитов и по количеству выделенной мочи оценивают функциональную способность почек. Больным вводят постоянный мочевой катетер с целью измерения почасового диуреза.

Раствор мочевины вводят внутривенно струйно в течение 10—20 мин в количестве 1 г/кг. После введения продолжается водная нагрузка раст­вором, в котором содержится 2,5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10 г глюкозы на 1 л раствора. Скорость внутривенного введения раст­вора должна соответствовать скорости диуреза. Данный цикл в случае необходимости повторяют через 4—5 ч, когда осмотическое равновесие организма восстанавливается, вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровяного русла. Маннитол в виде 10% раствора также вводят внутривенно, струйно в количестве 1 г/кг. Однако учитывая, что маннитол быстро выводится из организма, следует продолжить введе­ние в одну из вен раствора маннитола со скоростью 300 мл/ч, а в Другую вену одновременно вводить раствор электролитов.

Салуретик фуросемид вводят внутривенно в дозе от 40 до 200 мг после обычного периода водной нагрузки. Следует учитывать, что при повторном его применении возможны значительные потери электролитов, особенно калия, несмотря на введение адекватного диурезу количества электролитного раствора. Поэтому в процессе лечения методом форси­рованного диуреза необходим постоянный контроль содержания электролитов (калий, натрий, кальций) в крови. Для коррекции потерь кальция больным ежедневно вводят до 20 мл 10% раствора хлорида кальция. Контроль возможной дегидратации проводят путем регулярного взвешивания больных на специальной кровати-весах.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами, ме­тиловым, этиловым спиртами, а также при отравлениях гемолитическими ядами показано в сочетании с водной нагрузкой проводить ощелачивание крови. С этой щелью внутривенно капельно вводят от 500 до 1500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки с одновременным контролем кислотно-щелочного равновесия.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточ­ностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II—III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 2,5 мг%). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза заметно снижена.

Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка» явля­ется эффективным методом лечения некоторых отравлений, при его при­менении в раннем периоде интоксикации. Поэтому желательно постоянно иметь в операционной аппарат, готовый к работе. Эффективность ран­него гемодиализа обусловлена, прежде всего, способностью токсического вещества к диффузии из крови через поры целлофановой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Токсическое вещество должна удовлетворять следующим условиям: обладать относительно невысоким молекулярным весом; быстро и в значительных количествах растворять­ся в биологических жидкостях организма; содержаться в крови в доволь­но высокой концентрации; не быть прочно связанным с белками и липидами.

Доказана возможность эффективного применения раннего гемодиа­лиза при тяжелых острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, изониазидом, соединениями ряда металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, хинином и некоторыми другими менее распространенными токсическими веществами. В этом отношении оправдали себя отечественная «искусственная почка» модели «НИИЭХАИ» марки АИП-553 и АИП-140. Так, при использовании этих аппаратов значение клиренса барбитуратов составляет от 15 мл/мин для этаминал-натрия, нембутала, до 35 мл/мин для барбитала, клиренс дих­лорэтана составляет около 40 мл/мин, метилового спирта — около 150 мл/мин. Подключать аппарат рекомендуется с помощью артерио-венозного шунта в нижней трети предплечья. Единственным абсолютным противопоказанием гемодиализа с помощью аппаратов «искусственной почки» у больных с любыми видами острых отравлений является стой­кое снижение артериального давления ниже 90—80 мм рт. ст., несмотря на проводимые лечебные мероприятия.

Проведение раннего гемодиализа при различных интоксикациях име­ет свои особенности. При отравлениях солями металлов и мышьяком его следует проводить в сочетании с введением до 200 мл 5% раствора унитиола (внутривенно, капельно в процессе диализа). Унитиол связы­вает ионы тяжелых металлов и мышьяка и выводит их из депо в кровя­ное русло. Это в сочетании с высокой способностью самого унитиола к диализу (его клиренс 35 мл/мин) способствует более быстрому выве­дению указанных соединений из организма. При отравлениях дихлор­этаном эффективный клиренс может быть достигнут в первые 3 ч с момента отравления. В дальнейшем в связи с перераспределением ди­хлорэтана в жировую среду эффективность диализа резко снижается.

При отравлении барбитуратами, особенно длительного действия, необходимо введение повышенных доз гепарина (до 15000—20 000 еди­ниц) с целью предотвращения тромбообразования в проводящей систе­ме аппарата «искусственная почка». «Передозировка» гепарина не пред­ставляет опасности при работе на аппарате «искусственная почка», снабженном устройством для регионарной гепаринизации. В случае отсутствия этого устройства необходим самый тщательный контроль за состоянием свертывающей системы крови, так как возможно возникно­вение внутренних кровотечений. Наибольшая эффективность гемодиали­за в группе отравлений барбитуратами наблюдается при выведении из организма барбитуратов длительного действия. Это обусловлено физико-химическими и токсическими свойствами данных препаратов (высокая концентрация фенобарбитала и барбитала в крови, меньшая связь с бел­ками плазмы, большая длительность их нахождения в крови и др.).

Перитонеальный диализ осуществляется путем вшивания в брюшную стенку специальной фистулы, через которую с помощью полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят 2 л диализирующей жидкости сле­дующего состава: хлорида натрия 6 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида кальция 0,3 г, гидрокарбоната натрия 7,5 г, глюкозы от 6 до 70 г на 1л дистиллированной воды. Через каждые 30 мин производится замена раствора.

Перитонеальный диализ в отличие от гемодиализа производится в течение длительного времени (сутки и более) до полного исчезновения токсического вещества из крови. При наличии симптомов отравления «от­сутствие» токсического вещества в диализате не может служить обосно­ванием для прекращения диализа. Смертельные концентрации многих высокотоксичных соединений (дихлорэтан) в крови «эстолько незна­чительны, что в еще большем разведении диализата они не всегда улав­ливаются применяемыми в настоящее время химико-аналитическими методами.

При проведении перитонеального диализа следует стремиться к пол­ной диссоциации токсического вещества в диализате. Это предотвращает его обратную резорбцию в кровяное русло. Для этого в диализирующий раствор добавляют при отравлениях производными кислот бикарбонат натрия с целью повышения рН до 8,5, а при отравлениях производными оснований — аскорбиновую кислоту (до рН 7,2). Эффективность перитонеального диализа повышается с увеличением разницы осмотического давления плазмы и диализата, что достигается путем введения в брюш­ную полость 10 г маннитола на каждую вводимую порцию диализирующей жидкости или повышения содержания глюкозы в диализирующей жидкости до 30—70 г/л.

Преимущество перитонеального диализа по сравнению с другими кон­курирующими методами заключается в том, что он сохраняет свою эф­фективность при перераспределении токсического вещества из крове­носного русла в ткани. Так, например, при депонировании токсического вещества в жировой среде (сальник) удаление яда возможно за счет «контактной диффузии». Перитонеальный диализ эффективен и в слу­чае соединений токсического вещества с белками плазмы, для которых целлофан «искусственной почки» и нефрон являются непроницаемыми. Эффективность перитонеального диализа сохраняется и при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, так как, несмотря на резкое снижение плазмотока выход токсического вещества в 'брюшную полость компенсируется за счет резко повышенной проницаемости сосудистой стенки. Следует иметь в виду, что при коматозном состоянии введение жидкости в брюшную полость, ограничивая экскурсию диафрагмы, мо­жет усугублять нарушения легочной вентиляции. В таких случаях боль­ных переводят на искусственное дыхание и придают им полугоризонталь­ное положение.

Показания к гемо- и перитонеальному диализу не строго дифферен­цированы, так как они применяются при отравлениях одними и теми же диализирующими ядами. Указанные методы могут чередоваться в зави­симости от состояния больного. У больных пожилого возраста, а также при отравлениях веществами, способными соединяться в крови с белко­выми и липоидными компонентами, преимущество должно отдаваться перитонеальному диализу.

Операция замещения крови. Для замещения используется 4—5 л одногруппной резус-совместимой индивидуально подобранной донор­ской крови или одногруппной резус-совместимой трупной (фибринолиз-ной) крови. С целью выведения крови у пострадавшего производят сек­цию большой поверхностной вены бедра, через которую центрипетально вводят на 30 см сосудистый катетер. Переливание донорской крови осу­ществляется под небольшим давлением из аппарата Боброва через кате­тер в одну из кубитальных вен. Необходимо соблюдать строгое соответ­ствие количества вводимой и выводимой крови. Скорость замещения не должна превышать 40—50 мл/мин. Для предупреждения тромбирования катетеров внутривенно вводят 5000 единиц гепарина. При исполь­зовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, внутримышечно вводят 10% раствор глюконата кальция по 10 мл на каждый литр пере­литой крови. Метод замещения крови как по скорости, так и по объему выводимых токсических веществ значительно уступает перечисленным выше способам детоксикации организма. Для большинства токсических веществ, достаточно равномерно распределившихся в водной среде орга­низма, эффект операции замещения крови не превышает 5—7% от об­щего количества поступившего в организм токсического вещества. Эф­фект операции возрастает, если она производится при продолжающейся резорбции яда из желудочно-кишечного тракта. Клинический эффект данного метода наиболее выражен при токсическом поражении крови (отравления метгемоглобин- и сульфметгемоглобинобразователями). Исключение составляют отравления окисью углерода, так как карбокси-гемоглобин является нестойким соединением и при удалении больного из пораженной атмосферы очень быстро происходит обратная его дис­социация. При отравлении анилином, способным депонироваться в тка­нях и повторно поступать в сосудистое русло, операция замещения крови производится повторно при каждом новом критическом повышении уров­ня метгемоглобина в крови свыше 30%.

Остается дискутабельным вопрос о целесообразности проведения операции замещения крови при отравлениях гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, уксусная эссенция). Для удаления гемоглобиновых шлаков из организма преимущество отдается более простому методу форсированного диуреза, тем более, что, как известно, замещение крови при отравлениях гемолитическими ядами способствует резкому возрастанию билирубинемии.

Последнее время используется возможность восстановления с по­мощью операции замещения крови нарушенных ферментных систем организма. Замечено, что на 3—4-е сутки после отравления фосфор-органическими инсектицидами, когда эффективность реактиваторов холинэстеразы (дипероксима) понижена, замещение крови увеличивает активность холинэстеразы острадавшего за счет введения с донорской кровью активного фермента.

Перспективно с целью дезинтоксикации дренирование грудного про­тока с параллельным усилением лимфообразования и водной нагрузкой; проведение перфузии крови больного через колонки со специально по­добранными ионообменными смолами и активированными углями.

Целесообразно сочетанное применение всех указанных выше методов выведения токсических веществ в зависимости от состояния больного в конкретный момент и распределения яда в организме.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Прекращение воздействия и удаление токсических веществ из организма

- Особенности реанимационных мероприятий при острых экзогенных отравлениях

-  Особенности реанимации при острых отравлениях