Удаление токсических веществ из кровеносного русла |
Реаниматология - Реанимация и ИТ при острых отравлениях |
Перед введением осмотического диуретика больным в течение 2—3 ч создают (по возможности под контролем гематокрита и объема циркулирующей крови) водную нагрузку путем внутривенного введения изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в количестве от 1500 до 2500 мл. В результате этого компенсируется имеющаяся у больных к моменту поступления в стационар дегидратация. Одновременно в крови и моче определяют концентрацию токсического вещества и электролитов и по количеству выделенной мочи оценивают функциональную способность почек. Больным вводят постоянный мочевой катетер с целью измерения почасового диуреза. Раствор мочевины вводят внутривенно струйно в течение 10—20 мин в количестве 1 г/кг. После введения продолжается водная нагрузка раствором, в котором содержится 2,5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10 г глюкозы на 1 л раствора. Скорость внутривенного введения раствора должна соответствовать скорости диуреза. Данный цикл в случае необходимости повторяют через 4—5 ч, когда осмотическое равновесие организма восстанавливается, вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровяного русла. Маннитол в виде 10% раствора также вводят внутривенно, струйно в количестве 1 г/кг. Однако учитывая, что маннитол быстро выводится из организма, следует продолжить введение в одну из вен раствора маннитола со скоростью 300 мл/ч, а в Другую вену одновременно вводить раствор электролитов.
Салуретик фуросемид вводят внутривенно в дозе от 40 до 200 мг после обычного периода водной нагрузки. Следует учитывать, что при повторном его применении возможны значительные потери электролитов, особенно калия, несмотря на введение адекватного диурезу количества электролитного раствора. Поэтому в процессе лечения методом форсированного диуреза необходим постоянный контроль содержания электролитов (калий, натрий, кальций) в крови. Для коррекции потерь кальция больным ежедневно вводят до 20 мл 10% раствора хлорида кальция. Контроль возможной дегидратации проводят путем регулярного взвешивания больных на специальной кровати-весах. При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами, метиловым, этиловым спиртами, а также при отравлениях гемолитическими ядами показано в сочетании с водной нагрузкой проводить ощелачивание крови. С этой щелью внутривенно капельно вводят от 500 до 1500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки с одновременным контролем кислотно-щелочного равновесия. Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II—III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 2,5 мг%). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза заметно снижена. Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка» является эффективным методом лечения некоторых отравлений, при его применении в раннем периоде интоксикации. Поэтому желательно постоянно иметь в операционной аппарат, готовый к работе. Эффективность раннего гемодиализа обусловлена, прежде всего, способностью токсического вещества к диффузии из крови через поры целлофановой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Токсическое вещество должна удовлетворять следующим условиям: обладать относительно невысоким молекулярным весом; быстро и в значительных количествах растворяться в биологических жидкостях организма; содержаться в крови в довольно высокой концентрации; не быть прочно связанным с белками и липидами. Доказана возможность эффективного применения раннего гемодиализа при тяжелых острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, изониазидом, соединениями ряда металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, хинином и некоторыми другими менее распространенными токсическими веществами. В этом отношении оправдали себя отечественная «искусственная почка» модели «НИИЭХАИ» марки АИП-553 и АИП-140. Так, при использовании этих аппаратов значение клиренса барбитуратов составляет от 15 мл/мин для этаминал-натрия, нембутала, до 35 мл/мин для барбитала, клиренс дихлорэтана составляет около 40 мл/мин, метилового спирта — около 150 мл/мин. Подключать аппарат рекомендуется с помощью артерио-венозного шунта в нижней трети предплечья. Единственным абсолютным противопоказанием гемодиализа с помощью аппаратов «искусственной почки» у больных с любыми видами острых отравлений является стойкое снижение артериального давления ниже 90—80 мм рт. ст., несмотря на проводимые лечебные мероприятия. Проведение раннего гемодиализа при различных интоксикациях имеет свои особенности. При отравлениях солями металлов и мышьяком его следует проводить в сочетании с введением до 200 мл 5% раствора унитиола (внутривенно, капельно в процессе диализа). Унитиол связывает ионы тяжелых металлов и мышьяка и выводит их из депо в кровяное русло. Это в сочетании с высокой способностью самого унитиола к диализу (его клиренс 35 мл/мин) способствует более быстрому выведению указанных соединений из организма. При отравлениях дихлорэтаном эффективный клиренс может быть достигнут в первые 3 ч с момента отравления. В дальнейшем в связи с перераспределением дихлорэтана в жировую среду эффективность диализа резко снижается. При отравлении барбитуратами, особенно длительного действия, необходимо введение повышенных доз гепарина (до 15000—20 000 единиц) с целью предотвращения тромбообразования в проводящей системе аппарата «искусственная почка». «Передозировка» гепарина не представляет опасности при работе на аппарате «искусственная почка», снабженном устройством для регионарной гепаринизации. В случае отсутствия этого устройства необходим самый тщательный контроль за состоянием свертывающей системы крови, так как возможно возникновение внутренних кровотечений. Наибольшая эффективность гемодиализа в группе отравлений барбитуратами наблюдается при выведении из организма барбитуратов длительного действия. Это обусловлено физико-химическими и токсическими свойствами данных препаратов (высокая концентрация фенобарбитала и барбитала в крови, меньшая связь с белками плазмы, большая длительность их нахождения в крови и др.). Перитонеальный диализ осуществляется путем вшивания в брюшную стенку специальной фистулы, через которую с помощью полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят 2 л диализирующей жидкости следующего состава: хлорида натрия 6 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида кальция 0,3 г, гидрокарбоната натрия 7,5 г, глюкозы от 6 до 70 г на 1л дистиллированной воды. Через каждые 30 мин производится замена раствора. Перитонеальный диализ в отличие от гемодиализа производится в течение длительного времени (сутки и более) до полного исчезновения токсического вещества из крови. При наличии симптомов отравления «отсутствие» токсического вещества в диализате не может служить обоснованием для прекращения диализа. Смертельные концентрации многих высокотоксичных соединений (дихлорэтан) в крови «эстолько незначительны, что в еще большем разведении диализата они не всегда улавливаются применяемыми в настоящее время химико-аналитическими методами. При проведении перитонеального диализа следует стремиться к полной диссоциации токсического вещества в диализате. Это предотвращает его обратную резорбцию в кровяное русло. Для этого в диализирующий раствор добавляют при отравлениях производными кислот бикарбонат натрия с целью повышения рН до 8,5, а при отравлениях производными оснований — аскорбиновую кислоту (до рН 7,2). Эффективность перитонеального диализа повышается с увеличением разницы осмотического давления плазмы и диализата, что достигается путем введения в брюшную полость 10 г маннитола на каждую вводимую порцию диализирующей жидкости или повышения содержания глюкозы в диализирующей жидкости до 30—70 г/л. Преимущество перитонеального диализа по сравнению с другими конкурирующими методами заключается в том, что он сохраняет свою эффективность при перераспределении токсического вещества из кровеносного русла в ткани. Так, например, при депонировании токсического вещества в жировой среде (сальник) удаление яда возможно за счет «контактной диффузии». Перитонеальный диализ эффективен и в случае соединений токсического вещества с белками плазмы, для которых целлофан «искусственной почки» и нефрон являются непроницаемыми. Эффективность перитонеального диализа сохраняется и при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, так как, несмотря на резкое снижение плазмотока выход токсического вещества в 'брюшную полость компенсируется за счет резко повышенной проницаемости сосудистой стенки. Следует иметь в виду, что при коматозном состоянии введение жидкости в брюшную полость, ограничивая экскурсию диафрагмы, может усугублять нарушения легочной вентиляции. В таких случаях больных переводят на искусственное дыхание и придают им полугоризонтальное положение. Показания к гемо- и перитонеальному диализу не строго дифференцированы, так как они применяются при отравлениях одними и теми же диализирующими ядами. Указанные методы могут чередоваться в зависимости от состояния больного. У больных пожилого возраста, а также при отравлениях веществами, способными соединяться в крови с белковыми и липоидными компонентами, преимущество должно отдаваться перитонеальному диализу. Операция замещения крови. Для замещения используется 4—5 л одногруппной резус-совместимой индивидуально подобранной донорской крови или одногруппной резус-совместимой трупной (фибринолиз-ной) крови. С целью выведения крови у пострадавшего производят секцию большой поверхностной вены бедра, через которую центрипетально вводят на 30 см сосудистый катетер. Переливание донорской крови осуществляется под небольшим давлением из аппарата Боброва через катетер в одну из кубитальных вен. Необходимо соблюдать строгое соответствие количества вводимой и выводимой крови. Скорость замещения не должна превышать 40—50 мл/мин. Для предупреждения тромбирования катетеров внутривенно вводят 5000 единиц гепарина. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, внутримышечно вводят 10% раствор глюконата кальция по 10 мл на каждый литр перелитой крови. Метод замещения крови как по скорости, так и по объему выводимых токсических веществ значительно уступает перечисленным выше способам детоксикации организма. Для большинства токсических веществ, достаточно равномерно распределившихся в водной среде организма, эффект операции замещения крови не превышает 5—7% от общего количества поступившего в организм токсического вещества. Эффект операции возрастает, если она производится при продолжающейся резорбции яда из желудочно-кишечного тракта. Клинический эффект данного метода наиболее выражен при токсическом поражении крови (отравления метгемоглобин- и сульфметгемоглобинобразователями). Исключение составляют отравления окисью углерода, так как карбокси-гемоглобин является нестойким соединением и при удалении больного из пораженной атмосферы очень быстро происходит обратная его диссоциация. При отравлении анилином, способным депонироваться в тканях и повторно поступать в сосудистое русло, операция замещения крови производится повторно при каждом новом критическом повышении уровня метгемоглобина в крови свыше 30%. Остается дискутабельным вопрос о целесообразности проведения операции замещения крови при отравлениях гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, уксусная эссенция). Для удаления гемоглобиновых шлаков из организма преимущество отдается более простому методу форсированного диуреза, тем более, что, как известно, замещение крови при отравлениях гемолитическими ядами способствует резкому возрастанию билирубинемии. Последнее время используется возможность восстановления с помощью операции замещения крови нарушенных ферментных систем организма. Замечено, что на 3—4-е сутки после отравления фосфор-органическими инсектицидами, когда эффективность реактиваторов холинэстеразы (дипероксима) понижена, замещение крови увеличивает активность холинэстеразы острадавшего за счет введения с донорской кровью активного фермента. Перспективно с целью дезинтоксикации дренирование грудного протока с параллельным усилением лимфообразования и водной нагрузкой; проведение перфузии крови больного через колонки со специально подобранными ионообменными смолами и активированными углями. Целесообразно сочетанное применение всех указанных выше методов выведения токсических веществ в зависимости от состояния больного в конкретный момент и распределения яда в организме. Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.
Еще статьи на эту тему: - Прекращение воздействия и удаление токсических веществ из организма - Особенности реанимационных мероприятий при острых экзогенных отравлениях |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами