Экстренная медицина

Чаще всего нарушения внешнего дыхания сопровождаются расстройствами кровообращения (остановка сердца, фибрилляция желудочков), также требующими проведения реанимационных мероприятий, направленных на поддержание или восстановление сердечной деятельности.

Пер­вые признаки нарушения сердечной деятельности: ослабление, а затем исчезно­вение пульса на крупных артериях, расширение зрачков, цианоз кожных покро­вов — требует немедленного вмешательства. Факт остановки кровообращения определяется по следующим клиническим признакам: потеря сознания, апноэ, от­сутствие пульса на сонных артериях, зрачки широкие, на свет не реагируют, кож­ные покровы бледные, с цианотическим оттенком. Наиболее эффективным методом поддержания и восстановления сердечной деятельности является наружный массаж сердца.

Надо помнить, что метод эффективен только в том случае, если он прово­дится на фоне искусственной вентиляции легких.

При наружном массаже сердца больной должен находиться на твердой по­верхности. Если больной находится на кровати, то под грудную клетку следует положить доску или перенести пострадавшего на пол. Так как падение сердеч­ной деятельности и остановка сердца сопровождаются снижением объема цир­кулирующей крови, надо постараться уложить больного с опущенным головным концом и приподнятыми нижними конечностями и по возможности наложить артериальные жгуты в области средней трети обоих бедер.

Для проведения наружного массажа сердца реаниматор располагается спра­ва или слева от больного и кладет обе кисти, положенные одна на другую, на нижнюю треть грудины. Надавливание на грудину производится толчком проксимальной частью ладонной поверхности кисти. Руки должны быть вытянуты, и надавливание необходимо производить тяжестью тела. При этом грудина дол­жна смещаться по направлению к спине. Надавливание на грудину следует про­изводить с частотой приблизительно 60 толчков в минуту.

Осложнениями наружного массажа сердца являются переломы хрящевой части ребер, перелом грудины и даже (при низком расположении рук реанима­тора) разрыв печени. Наружный массаж сердца сочетают с искусственной вен­тиляцией легких по методу рот ко рту или рот к носу. При проведении сочетан-ных мероприятий необходимо, чтобы один реаниматор, стоя у головы больного, производил дыхание рот ко рту, а другой, находясь сбоку от пострадавшего,— производил наружный массаж сердца. При этом после 4—5 надавливаний на грудину надо сделать один вдох — рот ко рту. В момент массажа вдувание пре­кращается. Эффективность реанимационных мероприятий определяется по появ­лению пульсовой волны на сонных артериях, сужению зрачков, появлению пуль­са на бедренных артериях. Если врач один, то он должен чередовать по два вдувания воздуха с 10—12 толчками в грудину.

Искусственную вентиляцию проводят до появления адекватного самостоя­тельного дыхания. Наружный массаж сердца необходимо проводить до появле­ния устойчивого артериального давления на периферических сосудах. Восстанов­ление сердечных сокращений не дает полной гарантии нормализации гемодина-мики. В любом случае, несмотря на восстановление самостоятельного дыхания и сердечной деятельности, больной должен быть доставлен в стационар для на­блюдения и лечения в ближайшем восстановительном периоде. При этом транс­портировка должна быть осуществлена предельно быстро и без прекращения реанимационных мероприятий.

При неэффективности наружного массажа можно заподозрить возникнове­ние фибрилляции желудочков. В этом случае больного также необходимо срочно транспортировать в стационар, не прекращая массаж сердца и искусственное дыхание. Дальнейшее проведение реанимационных мероприятий возможно в ус­ловиях специализированной машины скорой помощи или в стационаре. В маши­не скорой помощи при затруднениях интубации трахеи даже при наличии само­стоятельного дыхания больному следует ввести носовой катетер для оксигеноте-рапии или проводить вспомогательное дыхание через маску наркозного аппарата. Необходимо сделать венепункцию, ввести в вену катетер для инфузионной тера­пии, а также ввести катетер в мочевой пузырь для учета почасового диуреза .(правило «трех катетеров»). Одновременно надо продолжать наружный массаж сердца и сделать запись ЭКГ для установления характера нарушений работы сердца. Лекарственные средства в это время можно вводить только внутривенно или внутрисердечно. При невозможности быстро сделать венепункцию надо про­извести внутрисердечную инъекцию.

Для стимуляции сердечной деятельности используют адреналин и 10 % рас­твор кальция хлорида. Техника пункции: в шприц вместимостью 20 мл набирают 10 мл 10 % раствора кальция хлорида и 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина и на­девают иглу длиной 8—10 см с просветом до 1,5 мм. Пункция производится в пятом межреберье слева, отступя 1 см от края грудины. Шприц с иглой ставят строго перпендикулярно и после прокола кожи через межреберный промежуток постепенно проводят в глубину. При попадании в правый желудочек появляется ощущение «провала» иглы. После этого надо подтянуть на себя поршень и по появлению в шприце крови убедиться, что игла находится в полости сердца. Только тогда можно начинать введение лекарств. При отсутствии поступления крови в шприц введение производить нельзя, так как попадание препаратов в мышцу сердца только ухудшит состояние больного. Внутрисердечное или внутри­венное введение адреналина и кальция хлорида усиливает тонус сердечной мышцы, и на этом фоне становятся более эффективными массаж сердца и элек­трическая дефибрилляция. Повторное внутривенное введение этих препаратов возможно с интервалом в 3—5 мин. Для уменьшения ацидоза необходимо сразу после введения адреналина и кальция хлорида начать введение бикарбоната натрия 4,2 % в дозе до 200 мл внутривенно. Одновременно в ту же вену (или при возможности в другую) переливают 15 % раствор глюкозы с инсулином, панангин (до 10 мл) и адренолитики типа индерала (лучше всего вводить вкапельнице в дозе до 5 мг). При невосполненной кровопотере от введения индерала следует воздержаться.

Нарушение сердечной деятельности, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия часто приводят к развитию фибрилляции желудочков. Возникно­вение фибрилляции можно достоверно установить только с помощью электрокар­диографии.

При подтверждении факта фибрилляции следует приступить к электрической дсфибрилляции.

Надо учитывать, что дефибрилляция оказывается неэффективной, если ее производят при глубокой гипоксии. Поэтому дефибрилляцию необходимо делать на фоне предварительного эффективного массажа сердца и достаточной легочной вентиляции.

Для проведения дефибрилляции на электроды накладывают марлевые сал­фетки, смоченные изотоническим раствором натрия хлорида. Один электрод под­кладывают под левую лопатку больного, другой плотно прижимают к грудной стенке в области верхушки сердца. При этом тело больного не должно сопри­касаться с металлическими предметами. В момент дефибрилляции окружающие не должны прикасаться к больному. Первый разряд производится при напряже­нии 3000—4000 В. Если после первого разряда фибрилляцня не прекращается (контроль ЭКГ, отсутствие пульса) производят повторное внутривенное или внутрисердечное введение кальция хлорида и адреналина на фоне переливания бикарбоната натрия и 15 % раствора глюкозы с инсулином. Затем повторяют дефибрилляцию, увеличивая напряжение разряда на 1000 В. На этом фоне про­должают искусственную вентиляцию легких, химическую дефибрилляцию, введе­ние изупрела, непрямой массаж сердца, после чего вновь производят дефибрил­ляцию с увеличением напряжения разряда еще на 1000 В. Дефибрилляция про­должается до восстановления правильного сердечного ритма. При эффективной электрической дефибрилляции на ЭКГ могут определяться политопные экстра­систолы. Дополнительное введение лекарственных препаратов (новокаин, нзу-прел, панангин) приводит к стабилизации синусового ритма.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г. 

Еще статьи на эту тему:

- Методы оживления при возникновении угрожающих состояний

- Методы искусственной вентиляции легких

-  Техника реанимационных мероприятий