Экстренная медицина

Стадии терминальных состояний

Терминальные состояния в практике амбулаторного врача чаще обусловлены тяжелыми травмами, массивной кровопотерей, асфиксией. Среди терминальных состояний различают предагональное, агональное и клиническую смерть — последовательные стадии умирания организма. Даже при этих состояниях своевременные реанимацион­ные мероприятия первой врачебной помощи нередко поз­воляют предотвратить неизбежный летальный исход. Диаг­ноз должен быть установлен тотчас при осмотре больного, и сразу же необходимо приступать к оказанию неотложной помощи.

Предагональное состояние характеризуется значитель­ной заторможенностью, учащением поверхностного дыха­ния. Пульс нитевидный или совсем не определяется на периферических артериях, а только на бедренных и сон­ных. Артериальное давление ниже 60 мл. рт. ст. или не оп­ределяется. Бледность и цианоз кожных покровов. Глаз­ные рефлексы сохранены.

Для агонального состояния характерно отсутствие сознания, определяемого артериального давления, а также отсутствие периферического пульса, который сохраняется лишь на сонных и бедренных артериях, резко ослаблен­ный. Глазные рефлексы не вызываются. Дыхание терми­нальное, аритмичное типа Чейна — Стокса.

Клиническая смерть начинается с полного прекраще­ния дыхания и сердечной деятельности. Пульс на сонных артериях отсутствует, тоны сердца не прослушиваются. Выраженный цианоз. Зрачки резко расширены, глазные рефлексы отсутствуют. Клиническая смерть продолжается 5—7 мин и переходит в необратимое состояние — биоло­гическую смерть.

Принципы и техника проведения реанимационных мероприятий

Реанимационные мероприятия при острой остановке сердца следует производить незамедлительно в любых условиях, ибо считанные минуты играют решающую роль. Если время упущено и клиническая смерть переходит в биологическую, усилия врача становятся уже напрасными.

Важно отметить, что сам процесс реанимации (эффектив­ный массаж сердца и искусственная вентиляция легких) удлиняет время возможного восстановления жизненных функций, так как поддерживает на минимальном уровне необходимое кровообращение и дыхание.

При асфиксии, предагональном и агональном состоя­нии пострадавшего укладывают на спину, запрокидывают голову назад, что способствует облегчению доступа возду­ха в гортань и трахею. Надавливая на углы нижней челюсти, выводят ее кпереди и открывают рот. Проверяют и очищают ротовую полость от инородных тел (рвотных масс, мокроты и др.). Для этого используют бинт, сал­фетку, носовой платок, намотанные на указательный "па­лец. При затруднении открытия рта из-за спазма жева­тельной мускулатуры применяют роторасширитель или раздвигают между зубами бранши кровоостанавливающего зажима, после чего в виде распорки вставляют свернутый бинт.

При выраженном отеке голосовых связок и под-связочного пространства, ранениях челюстно-лицевой об­ласти и шеи с кровоточением устранить возникшую асфиксию описанными методами не удается. В таких случаях показана срочная трахеостомия, которую выпол­няют в медицинском пункте, амбулатории, поликлинике для спасения жизни пострадавшего.

Если дыхательные пути проходимы, но дыхание отсутствует или явно недостаточное, производят искусственную вентиляцию легких простейшим методом. Наиболее эффективные из них — дыхание по типу рот в рот, рот в нос. Для этого держат запрокинутую голову больного и, сделав глубокий вдох, вдувают выдыхаемый воздух в рот больному, плотно прижимая губы ко входу в ротовую полость пострадавшего (рис. 18). Нос больного зажимают пальцами для создания герметизма и предот­вращения выхода вдуваемого воздуха во внешнюю среду.

Рис.18. Искусственное дыхание по типу рот в рот.

Эффективность вдоха можно проверять по поднятию грудной клетки больного вследствие заполнения его легких вдуваемым воздухом. Акт выдоха осуществляется пассивно при освобождении дыхательных путей: оказы­вающий помощь поднимает свою голову и осуществляет сам очередной вдох. Затем вновь наклоняется к больному и вдувает воздух в его легкие. Искусственную вентиля­цию продолжают до восстановления самостоятельного адекватного дыхания.

Проходимость дыхательных  путей и предупреждение западения языка можно надежно обеспечить введением в ротовую полость специальной изогнутой трубки — воздухо­вода (рис. 19), конец которой достигает входа в гортань и прижимает корень языка. Через такую трубку удобно осуществлять искусственную вентиляцию легких по типу рот в трубку (рис. 20).

Рис. 19. Положение воздуховода в ротовой полости.

Рис. 20. Искусственное дыхание. а — через воздуховод по типу рот  в  трубку; б — через маску дыхательного или наркозного аппарата; в — схема движения воздуха во время вдоха и выдоха при  искусственном дыхании  мешком  типа Амбу;  г — нагнетание воз­духа через маску дыхательным мешком.

При дыхании по типу рот в рот более гигиенично воздух вдувать через увлажненную марлевую салфетку, носовой платок, марлевую повязку или просто через кусок сложенного в несколько раз широкого бинта.

При наличии портативного ручного дыхательного ап­парата искусственную вентиляцию осуществляют через маску аппарата, плотно прижатую к лицу больного. Маску прижимают большим и указательным пальцами правой кисти, а остальными тремя пальцами за подбородок кпереди выводят нижнюю челюсть. Второй рукой сжимают меха или дыхательный мешок для осуществления вдоха. Выдох происходит пассивно, а в мешок засасывается новая порция атмосферного воздуха. Частота искусствен­ного дыхания 18 в 1 мин; по продолжительности выдох должен быть в 2—3 раза дольше вдоха.

Если остановка дыхания сопровождается и острой остановкой сердца, производят наружный массаж сердца (через грудную стенку), чтобы искусственно поддержать минимальное кровообращение и стимулировать восстанов­ление сердечной деятельности. Оказывающий помощь помещает обе свои ладони на нижнюю треть грудины и несколько левее от нее и энергичными толчками надавли­вает на грудную стенку, используя при этом и массу собственного тела (рис. 21). Больного помещают на жесткую кушетку или под спину подкладывают щит, лист фанеры или другую жесткую прокладку, чтобы грудь больного не проваливалась в мягкий матрац. Грудная стен­ка вдавливается и сжимает сердце, выталкивая из его камер кровь по естественному руслу. Для облегчения пас­сивного венозного притока крови к сердцу поднимают ножной конец носилок, кушетки или поднимают ноги пострадавшего, находящегося в горизонтальном поло­жении.

Эффективность массажа сердца определяется появив­шимся пульсом на сонных артериях в такт с нажатиями на грудную стенку. Через каждые 15 таких компрессий оказывающий помощь вдувает дважды в рот больного воздух в порядке осуществления искусственной вентиляции легких и вновь приступает к массажу сердца. Если реани­мационные мероприятия проводят два человека, то один осуществляет массаж сердца, другой — искусственное ды­хание по типу рот в рот, рот в трубку в режиме один вдох через 5 нажатий на грудную стенку. Периодически про­веряют, не появился ли самостоятельный пульс на сонных артериях. Если появился, то массаж сердца прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают еще не­которое время до восстановления эффективного самостоятельного  дыхания. После этого проводят  оксигенотерапию через носовые катетеры или маску.

Рис. 21. Наружный массаж сердца и искусственная  вентиляция легких при острой остановке сердца. а — проведение реанимации  одним врачом; б — в  реанимации участвуют два человека.

Во время массажа сердца внутривенно (иногда в по­лость левого желудочка сердца) вводят 5—10 мл 10% раст­вора хлорида кальция с 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и 0,5—1,0 мл 0,1 % раствора атропина для стимуляции сердечной деятельности. Обычно сразу после реанимации, особенно при массивной кровопотере или тяжелой травме, устанавливают внутривенную систему и вводят струйно 400 мл полиглюкина, 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Если венозное давление низкое и трудно пункти­ровать спавшиеся вены, производят венесекцию для осуществления внутривенных инфузий. Голову обклады­вают пузырями со льдом. Только после стабилизации сердечной деятельности и дыхания больного бережно пере­возят в стационар.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.