Экстренная медицина

Показания и противопоказания для эндотрахеальной интубации

Наиболее адекватно можно провести ИВЛ после эндотрахеальной интубации. В то же время существуют показания и противопоказания к проведению этой манипуляции при внезапном прекращении кровооб­ращения. Общепризнано, что на ранних стадиях сердечно-легочной реа­нимации не следует затрачивать время на эту процедуру: во время интубации приостанавливается дыхание, а если ее технически сложно выполнить (короткая шея у пострадавшего, тугоподвижность в шейном отделе позвоночного столба), то из-за усугубления гипоксии может наступить летальный исход. Однако если по ряду причин, в частности из-за наличия инородных тел и рвотных масс в воздухоносных путях произвести ИВЛ нельзя, эндотрахеальная интубация становится крайне необходимой. При этом с помощью ларингоскопа осуществляют визуаль­ный контроль и тщательную эвакуацию рвотных масс и других ино­родных тел из полости рта. Кроме того, введение интубационной трубки в трахею дает возможность наладить адекватную ИВЛ с последующей аспирацией через трубку содержимого бронхиального дерева и соответ­ствующим патогенетическим лечением. Эндотрахеальную трубку целе­сообразно вводить в тех случаях, когда реаним.ация продолжается более 20—30 мин или когда восстановилась сердечная деятельность, но резко нарушено дыхание или оно неадекватно. Одновременно с эндотрахеаль­ной интубацией в полость желудка вводят желудочный зонд. С этой целью под контролем ларингоскопа в пищевод вначале вводят эндо­трахеальную трубку, а по ней в желудок тонкий желудочный зонд; затем интубационную трубку удаляют, а проксимальный ко­нец желудочного зонда с помо­щью носового катетера выводят наружу через носовой ход.

Методика проведения интубации

Эндотрахеальную интуба­цию лучше всего осуществлять после предварительной ИВЛ ручным дыхательным аппаратом с подачей 100 % кислорода. Для интубации необходимо за­прокинуть голову больного так, чтобы глотка и трахея образо­вали прямую линию, так назы­ваемое «классическое положе­ние Джексона» (рис. 18). Удоб­нее уложить больного в «улуч­шенное положение Джексона», при котором голова запрокину­та, но приподнята над уровнем кровати на 8—10 см. Раскрыв указательным и большим паль­цами правой руки рот больного, левой рукой, постепенно оттес­няя инструментом язык не­сколько влево и вверх от клинка, в полость рта вводят ларингоскоп. Лучше всего использо­вать изогнутый клинок ларингоскопа (типа Макинтоша), заведя его конец между передней стенкой глотки и основанием надгортанника. Приподнимая надгортанник путем надавливания концом клинка на переднюю стенку глотки в месте глоссо-эпиглоссальной складки, делают видимой голосовую щель (рис. 19). Иногда для этого необходимо несколько надавить снаружи на переднюю стенку гортани. Правой рукой вод визуальным контролем в трахею через голосовую щель проводят эндотрахеальную трубку. В условиях реанимации целесообразно при­менять эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой (рис. 20) во избежание затекания содержимого желудка из полости рта в трахею. Не следует вводить эндотрахеальную трубку за голосовую щель далее окончания раздувной манжетки.

Рис. 18. Классическое положение головы по Джексону для интубации трахеи

Рис. 19. Положение ларингоскопа при оротрахеальной интубации

При правильном расположении трубки в трахее равномерно в про­цессе дыхания приподнимаются обе половины грудной клетки, вдох и выдох не вызывают ощущения сопротивления: при аускультации над легкими проводится равномерное с обеих сторон дыхание. Если инту­бационную трубку ошибочно вводят в пищевод, то с каждым вдохом приподнимается надчревная область, нет дыхательных шумов при аус­культации легких, затруднен или отсутствует выдох.

Нередко интубационная трубка проводится в правый бронх, обтурируя его, тогда слева не выслушивается дыхание, не исключен и противоположный вариант развития подобного осложнения. Иногда при чрезмерном раздувании манжетка может прикрыть отверстие интубационной трубки.

В это время с каждым вдохом в легкие поступает дополнительное количество воздуха, а выдох резко затруднен. Поэтому при раздувании манжетки необходимо ориентироваться на контрольный баллончик, кото­рый соединен с обтурационной манжеткой.

Как уже указывалось, в ряде случаев осуществить эндотрахеаль­ную интубацию технически сложно. Это особенно сложно, если у больного короткая, толстая шея и ограничена подвижность в шейном отделе позвоночного столба, так как при прямой ларингоскопии видна только часть голосовой щели. В таких случаях необходимо ввести в эндотрахеальную трубку металлический проводник (с оливой на его дистальном конце) и придать трубке более крутой изгиб, позволяющий ввести ее в трахею.

Чтобы избежать перфорации металлическим проводником трахеи, эндотрахеальную трубку с проводником вводят на небольшое расстоя­ние (на 2—3 см) за голосовую щель и проводник сразу же удаляют, а трубку нежными поступательными движениями проводят в трахею больного.

Эндотрахеальную интубацию можно осуществить также вслепую, при этом указательный и средний пальцы левой руки вводят глубоко по корню языка, средним пальцем отодвигают кпереди надгортанник, а указательным определяют входное отверстие в пищевод. Интубационную трубку проводят в трахею между указательным и средним паль­цами.

Рис. 20. Интубационная трубка с раздувной манжеткой и контроль­ным баллончиком

Необходимо заметить, что эндотрахеальную интубацию можно про­водить в условиях хорошей мышечной релаксации, наступающей через 20—30 с после остановки деятельности сердца. При тризме (спазме) жевательных мышц, когда трудно раскрыть челюсти и завести клинок ларингоскопа между зубами, можно провести обычную интубацию тра­хеи после предварительного введения миорелаксантов, что не совсем желательно (длительное выключение дыхания на фоне гипоксии, затруд­ненное восстановление сознания, дальнейшее угнетение сердечной дея­тельности), или попытаться ввести эндотрахеальную трубку в трахею через нос. Гладкую трубку без манжетки с выраженным изгибом, смазанную стерильным вазелином, вводят через носовой ход по направ­лению к трахее под визуальным контролем при прямой ларингоскопии (рис. 21) с использованием направляющих интубационных щипцов или корнцанга.

При невозможности прямой ларингоскопии следует попытаться ввести интубационную трубку в трахею через нос, используя в качестве контроля появление дыхательных шумов в легких при вдувании в них воздуха.

Таким образом, при сердечно-легочной реанимации можно успешно применять все методы ИВЛ. Естественно, такие экспираторные методы ИВЛ, как дыхание рот ко рту или рот к носу, следует использовать только при отсутствии на месте происшествия аппаратов для руч­ной ИВЛ.

Рис. 21. Назотрахеальная инту­бация

С методикой проведения эндотрахеальной интубации должен ознакомиться каждый врач, так как в ряде случаев только введе­ние интубационной трубки в тра­хею может обеспечить адекватную ИВЛ и предотвратить грозные осложнения, связанные с регурги-тацией и аспирацией содержимого желудка.

Для пролонгированной ИВЛ используют объемные респираторы типа РО-2, РО-5, РО-6. Как правило, при этом ИВЛ осуществляют через эндотрахеальную трубку. Режим вентиляции подбирают в зави­симости от показателей парциального напряжения углекислого газа, кислорода в артериальной крови; ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции. Для синхронизации работы респиратора с самостоя­тельным дыханием больного применяют морфина гидрохлорид (1 мл 1 % раствора), седуксен (1—2 мл 0,5 % раствора), натрия оксибутират (10—20 мл 20% раствора). Правда, достичь желаемого эффекта уда­ется не всегда. Прежде чем вводить миорелаксанты, следует убедиться в проходимости дыхательных путей. И только при резком возбуждении больного (не связанном с гипоксией вследствие погрешностей в ИВЛ), когда наркотические средства не приводят к выключению самостоятель­ного дыхания, можно применять миорелаксанты кратковременного дей­ствия (дитилин 1—2 мг/кг массы). Тубокурарин и другие недеполяризующие мышечные релаксанты опасно применять из-за возможности дальнейшего снижения артериального давления.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г.