Экстренная медицина

Во время непрямого массажа сердца больной должен находиться в положении лежа на твердой поверхности во избежание прогибания грудной клетки. Если больной находится в постели, следует подложить под его спину специальную доску или спинку кровати. Если побли­зости нет доски или другого плоского твердого предмета (подноса, спинки кровати или стула), под спину больного можно подложить руку. Нет надобности перекладывать больного на пол, так как на это за­трачивается драгоценное время, да и реанимация в таком положении требует значительных физических усилий.

Правила и методика проведения непрямого массажа сердца

Во время реанимации нужно позаботиться о других больных, на­ходящихся рядом с пострадавшим; больным ишемической болезнью сердца и в первую очередь больным острым инфарктом миокарда для уменьшения отрицательных эмоций назначают седативные средства. В блоках интенсивно­го наблюдения должна быть специальная ширма. В некото­рых специализированных отде­лениях имеется реанимацион­ный зал. Проводить реанима­цию в приспособленном для этой, цели помещении удобнее, в то же время, если у больного пре­кращается кровообращение в другой палате или в другом от­делении, затрачивается время на транспортировку больного, и реанимационные мероприятия при перевозке больного на кро­вати или на каталке не всегда эффективны. Поэтому реанима­цию должен проводить непо­средственно на месте происше­ствия тот врач, который оказал­ся в момент смерти возле боль­ного.

При наличии достаточного количества персонала больного нужно перевести в специально оборудованное для этих целей помещение (палату интенсивной терапии, реанимационный зал). Если соседи по­страдавшего могут самостоятельно передвигаться, их следует вывести из помещения, где проводится реанимация. Все приспособления для реанимации (дыхательную аппаратуру, дефибриллятор, электрокардио­граф, стационарную подачу кислорода) целесообразно укомплектовать на передвижном столике и в случае необходимости транспортировать в любую палату или отделение. В палатах интенсивного наблюдения, специализированных кардиологических отделениях возле каждого боль­ного должны быть специальная мониторная установка для наблюдения за сердечной деятельностью, дыхательная и реанимационная аппаратура (рис. 22).

Рис. 23. Наружный массаж сердца

Непрямой массаж сердца применяется для поддержания искусст­венного- кровообращения и восстановления деятельности сердца. Он основан на опорожнении полостей сердца при его ритмичном сдавлении между грудиной и позвоночным столбом.

Реаниматор находится сбоку от больного (слева или справа в за­висимости от ситуации, расположения оборудования в палате) и кла­дет ладонь проксимальной частью в область нижней трети грудины — приблизительно на 2—3 поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 23). Другую руку реаниматор кладет на первую под прямым углом. Плечи реаниматора располагаются над грудью больного, иногда применяют специальную подставку, тогда усилия во время непрямого массажа сердца более эффективны. В общем грудина смещается по направлению к позвоночному столбу не менее чем на 4—6 см; движения должны быть ритмичными, плавными.

Во время оживления никто не измеряет расстояние, на которое сместилась грудина. В основном об эффективности непрямого массажа сердца судят по появлению пульсации на сонной и бедренной артериях (при каждом сдавлении), наличию отражающих электрокардиографиче­ских сигналов на ЭКГ (появлении расширенных комплексов (ЗКЗ при каждом сдавлении), изменению окраски кожи и видимых слизистых оболочек, реакции зрачков. Последний признак наиболее достоверный н простой, хотя не абсолютно патогномоничный. Сужение зрачков во время массажа и ИВЛ свидетельствует о хорошей оксигенации крови и улучшении мозгового кровообращения, значительное расширение зрачков — о выраженных нарушениях газообмена и мозгового крово­обращения (возможно также после введения атропина). У некоторых пациентов, особенно после введения препаратов группы морфина, зрач­ки, несмотря на неэффективный массаж сердца, могут длительное время оставаться суженными. Поэтому при оценке эффективности наружного -массажа сердца необходимо учитывать комплекс признаков. Ритмич­ность массажа должна быть не менее 60 в 1 мин. Рекомендации не­которых авторов о более частом сдавлении грудной клетки (до 100 в 1 мин) основаны на том, что ударный объем сердца во время масса­жа всегда снижен. Поэтому (Е. Wehilin с соавт., 1978) рекомендуют для поддержания достаточного сердечного выброса проводить не менее 100 сдавлений грудной клетки в 1 мин. С этим нельзя согласиться, так как не учитывается время расслабления желудочков, необходимое для их заполнения кровью. При более частом ритме сдавления не происходит достаточного диастолического наполнения полостей сердца, и его минутный объем остается резко сниженным. Помимо того, зна­чительно увеличиваются и физические затраты реаниматора, а если учесть, что нередко реанимация длится не менее 1,5 ч, то и это не­маловажно.

Непрямой массаж сердца после каждых 5 сдавлений грудной клетки чередуется с ИВЛ. Желательно во время вдувания воздуха прекратить массаж в связи с тем, что во время сдавления грудной клетки за­трудняется поступление воздуха в легкие. Однако существует мнение, что массаж сердца во время ИВЛ не нужно прерывать, так как ре­зультаты сердечно-легочной реанимации не определяются скоордини­рованным наружным массажем сердца и дыханием (Z. Askanasa, 1972).

Осложнения при проведении непрямого массажа сердца

Реанимационные действия требуют определенной квалификации и навыков. В результате предварительного обучения медицинского пер­сонала на специальных реанимационных манекенах и приспособлениях вырабатывается не только необходимый ритм массажа и дыхания, но и ощущение величины сдавления грудной клетки. Нередки случаи, когда реанимация проведена своевременно, удалось восстановить сердечную деятельность и дыхание, но больной погибает от осложнений, связан­ных непосредственно с реанимационными мероприятиями. К осложнениям непрямого массажа сердца в первую очередь следует отнести множе­ственные переломы ребер и грудины. Существует неоправданное пред­ставление о том, что эффективный непрямой массаж сердца обязатель­но приводит к перелому ребер. Для предупреждения этого осложнения целесообразно тщательно придерживаться правил проведения непрямого массажа сердца. Очень важно правильное положение рук реаниматора. Не следует опираться о нижний край грудины и мечевидный отросток, -касаться пальцами во время массажа ребер больного, производить че­ресчур резкие толчкообразные движения. Сдавление нижней части гру­дины, надчревной области и мечевидного отростка может привести к разрыву печени, внезапные и резкие движения во время массажа — к множественным переломам ребер, грудины с гемотораксом, пневмо­тораксом, разрывом легкого, сердца и его тампонадой. Последнее осложнение особенно часто наблюдается у больных с искусственными протезами клапанов сердца и с острым передним инфарктом миокарда, осложненным аневризмой левого желудочка.

В некоторых случаях (травматическом повреждении грудной клет­ки, значительной ее ригидности, кифосколиозе, тампонаде сердца, дву­стороннем пневмотораксе и гемотораксе, массивной эмболии легочной артерии) непрямой массаж сердца неэффективен. Иногда в таких слу­чаях производят прямой массаж сердца, требующий определенной хирургической квалификации. Прямой массаж сердца преимущественно используют во время операций на органах грудной клетки. Для этого четыре пальца руки располагают сзади сердца, а большой — спереди, который во избежание перфорации стенки сердца периодически сме­щают по передней его поверхности. При хорошем оперативном до­ступе массаж производят двумя руками, сдавливая сердце между ла­донями.

К непосредственной торакотомии для прямого массажа сердца сле­дует прибегать только при ранении сердца, и то в тех случаях, если врач владеет навыками хирургических манипуляций. Ликвидировать же гемоторакс, пневмоторакс, тампонаду сердца можно с помощью пункции соответствующей полости и последующей постановки дре­нажей.

И наконец, непрямой массаж сердца, так же как и прямой, неэф­фективен, если с момента остановки кровообращения до оказания по­мощи прошло более 5—6 мин, имеются грубые метаболические нару­шения или реанимация была начата в терминальной стадии неизлечи­мого заболевания.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г.