Экстренная медицина

Быстрое оказание реанимационной помощи, включающей ИВЛ и не­прямой массаж сердца, оправданно считается залогом успеха реани­мации. Однако только с их помощью сердечный ритм восстанавлива­ется редко. В большинстве случаев причиной внезапной остановки кровообра­щения является стойкая фибрилляция желудочков, и только неотложная электрическая дефибрилляция позволяет восстановить сердечную дея­тельность. Клинический опыт показывает, что чем раньше проведена дефибрилляция, тем больше шансов на успех оживления, хотя благо­приятный исход возможен и в тех случаях, когда по каким-либо тех­ническим причинам дефибрилляция была произведена спустя 45— 60 мин после клинической смерти. Безусловно, такие случаи относятся к исключениям.

С внедрением в клиническую практику мониторного наблюдения и возможностью дифференциации характера нарушений электрической активности сердца (фибрилляция желудочков, желудочковая тахисистолия, идиовентрикулярный ритм, асистолия) утвердилось мнение, что электрическую дефибрилляцию следует использовать только после ЭКГ-контроля. В практической деятельности немедленный ЭКГ-конт­роль не всегда возможен. Поэтому рекомендуется, несмотря на отсут­ствие данных ЭКГ, как можно быстрее произвести дефибрилляцию во избежание потери времени, необходимого для восстановления сердечной деятельности, а так как напряжение пробного разряда не должно пре­вышать 3—4 кВ, то и при последующей дефибрилляции повреждающее действие тока будет минимальным.

Основной принцип электрической дефибрилляции сердца заключа­ется в синхронизации процессов возбуждения мышечных волокон мио­карда и проводящей ткани после нанесения кратковременного и силь­ного электрического импульса (Н. Л. Гурвич с соавт., 1977).

Можно использовать два металлических электрода с изолирующими рукоятками; один из электродов прижимают в области верхушки сердца, а другой — по правой парастернальной линии во втором — третьем межреберьях (рис. 24). Если на передней стенке грудной клет­ки фиксированы электроды кардиомонитора, то один из электродов дефибриллятора следует поместить в левой подмышечной области, а другой — в области яремной ямки таким образом, чтобы линия, соединяющая эти две точки, прошла через верхушку сердца.

Для уменьшения сопротивления кожи используют электропровод­ную пасту, нанесенную на электроды, или электроды предварительно обшивают несколькими слоями марли и смачивают перед дефибрил­ляцией изотоническим раствором натрия хлорида. Во избежание ожогов кожи, для уменьшения сопротивления и соответственно снижения силы тока необходимо плотно прижимать электроды дефибриллятора к телу больного. Кроме того, электроды не должны соприкасаться друг с другом и между ними не должно быть токопроводящей пасты или жидкости, так как это может вызвать короткое замыкание и электри­ческая дефибрилляция будет неэффективной.

Рис. 24. Расположение электродов при дефибрилляции

Во время проведения разряда реаниматоры не должны прикасаться к больному или к металлическим поверхностям электродов; весь мед­персонал должен отойти от места реанимации во избежание контакта с больным, кроватью и электрическими приборами. Кроме того, необхо­димо прекратить подачу кислорода для предотвращения пожара при разряде конденсатора. При наличии ручного или ножного включателя дефибрилляцию может проводить один человек, при отсутствии этих приспособлений требуется помощь нескольких человек. На время де­фибрилляции прекращают ИВЛ и наружный массаж сердца во избежа­ние повреждения электрическим током персонала, оказывающего реа­нимацию.

Конденсатор следует зарядить непосредственно перед дефибрилля­цией, если же проведение разряда не понадобилось, аппарат необходимо сразу же разрядить с помощью кнопки «Сброс» для предотвращения несчастного случая. Электрокардиоскоп в кардиомониторах имеет спе­циальное устройство, предохраняющее его от повреждения во время дефибрилляции.

Портативные электрокардиографы, так же как и наружные кардио­стимуляторы на батареях, на время проведения электрического разряда следует отключать.

Сразу же после дефибрилляции необходимо продолжить наружный массаж сердца, ИВЛ, произвести запись ЭКГ и при восстановлении электрической активности сердца убедиться в его механической со­стоятельности. Для этого прекращают наружный массаж сердца и определяют пульсацию на крупных магистральных артериальных сосу­дах (сонной, бедренной, плечевой артериях). При отсутствии пуль­сации, даже при наличии на ЭКГ желудочковых комплексов, а тем более продолжающейся фибрилляции желудочков или асистолии необ­ходимо соответствующее лечение в зависимости от характера изменений на ЭКГ. Бесспорно, в любом случае целесообразно еще раз убедиться в том, что ИВЛ и наружный массаж сердца проводятся правильно. Кроме того, следует наладить постоянную подачу кислорода в ручной дыхательный аппарат для достижения 100 % концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Доказано, что остановка кровообращения по­мимо развития выраженной гипоксемии сопровождается метаболиче­ским ацидозом, и поэтому в ряде случаев электрическая дефибрилля­ция или другие методы, направленные на восстановление сердечной дея­тельности, неэффективны. Одним из важных методов борьбы с этим осложнением является коррекция расстройств кислотно-основного со­стояния и в первую очередь ликвидация метаболического ацидоза.

Как только представляется возможность забора проб крови, необ­ходимо провести исследование показателей кислотно-основного состоя­ния и дальнейшую его коррекцию осуществлять в соответствии с полу­ченными лабораторными данными.

Очень часто после уменьшения ацидоза повышается эффективность дефибрилляции. Дальнейшая коррекция остаточного ацидоза приводит к улучшению функции сердечно-сосудистой системы.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г.