Экстренная медицина

Комплекс противошоковых мероприятий должен быть направлен на нормализацию нарушения функций нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, органов дыхания, обменных и выделительных процессов, на предотвращение интокси­кации, ликвидацию Кровотечений и их последствий. К противошоко­вой терапии и реанимации предъявляют определенные требования, которые сводятся к следующему: простота и общедоступность применения, немедленное проявление терапевтического эффекта, по возможности наибольший диапазон терапевтического действия.

Больных, находящихся в состоянии шока, рекомендуется по­мещать в сухое и теплое помещение — 22, 24°С. При отсутствии противопоказаний рекомендуется горячее сладкое питье. Оши­бочным является обкладывание пострадавших грелками. При шоке и терминальном состоянии в связи с циркуляторными нарушениями в организме страдает терморегуляция и поэтому перегрев больных может отрицательно сказаться на их общем состоянии. Кроме того, это отвлекает кровь к периферии при тенденции биологической реакции организма к централизации кровообращения. Контактное согревание (грелки) показано только при длительном охлаждении (замерзании). В комплексе патогенетического лечения травматиче­ского шока первостепенное значение имеют мероприятия, направлен­ные на устранение или ослабление болевой импульсации. Покой и введение наркотических анальгетиков — промедола, пантопона и морфина (внутривенно) — ослабляют болевые ощущения. Однако при падении систолического давления ниже 70 мм рт. ст. и расстрой­ствах дыхания введение наркотиков противопоказано. Противопока­зано введение их при черепно-мозговой травме. Для снятия болей должны, широко применяться различного рода новокаиновые блокады: в место перелома, футлярная анестезия, вагосимпатическая, межреберная, паравертебральная, внутритазовая по Школьни-кову и др. Противопоказанием к проведению новокаиновых блокад являются терминальные состояния — предагония, агония и клиниче­ская смерть. К эффективным противошоковым мероприятиям, уменьшающим поток раздражений в нервные центры, относится иммобилизация.

Переливание крови — один из наиболее распространенных и разнонаправленных методов лечения шока. Особая ценность этого метода заключается в том, что переливаемая кровь восполняет ее дефицит и одновременно оказывает многостороннее стимулирующее биологическое действие.

При шоке, в зависимости от степени его тяжести, переливание кро­ви производится различными путями: внутривенно, внутриартериально. Эти методы не должны противопоставляться друг другу, а использоваться по показаниям, причем при тяжелом шоке и терми­нальных состояниях целесообразно использовать и внутриартери-альный,и внутривенный метод. Кровь может вводиться струйно или капельно.

Что касается дозировки переливаемой крови, то в зависимости от тяжести шока ориентировочно рекомендуется: при 1 степени до 500 мл, при II—III степени 1000 мл, при IV степени 1500—2000 мл. Дозировка зависит от количества потерянной крови, поэтому необходимо знать величину кровопотери. Переливание крови должно быть адекватным, т. е. восполняющим кровопотерю. Скорость введения должна определяться с таким учетом, чтобы не создавать перегрузку правого желудочка и избежать возможного возникнове­ния острой дилатации правого желудочка.

При тяжелом шоке, развившемся на фоне значительной кровопотери (повреждения живота, таза), рекомендуется вводить кровь одновременно в две вены, причем за 1 мин должно быть перелито 100 мл крови. После улучшения гемодинамических показа­телей скорость введения уменьшают вплоть до капельного — 30—60 капель в 1 мин. Если проводится массивная трансфузия крови, консервированной на цитрате, то на каждые 200—400 мл перелитой крови следует вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция. Целесообразно использовать консервированную кровь со сроком хранения, не превышающим 5 сут. В крови с более длительным сроком хранения теряются многие биологические свойства. Наряду с переливанием цельной крови при шоке переливают плазму, сыворотку и кровезамещающие растворы, которые вводят струйно-капельным способом. Целесообразно использование сочетания плазмозаменителей: реополиглюкина, полиглюкина, солевых рас­творов с консервированной кровью. Кровь составляет от 30 до 80% по отношению к суммарному количеству других жидкостей. Показа­на умеренная гемодилюция с избыточным по отношению к суммар­ной кровопотере количеством жидкости и крови. При больших объемах вливаемых жидкостей необходимо их подогревание до температуры тела, иначе возможна холодовая остановка сердца.

Для нормализации нарушенной гемодинамики при выраженной гипотонии рекомендуется вводить внутривенно прессорные веще­ства: норадреналин или мезатон. Однако применение их без достаточного восполнения кровопотери противопоказано. Из сер­дечных и тонизирующих средств, кроме норадреналина и мезатона, рекомендуется введение эфедрина, кофеина, кордиамина, строфанти­на, коргликона. В комплекс противошоковой терапии входит введение водорастворимых витаминов С, В^ В6, РР и глюкозы внутривенно. Рекомендуется в противошоковую терапию включать антигистаминные препараты — пипольфен, димедрол, седуксен, оказывающие, кроме антигистаминного действия, выраженное успокаивающее влияние и обладающие высокими симпатическими, десенсибилизирующими свойствами. Введение хлорида кальция стимулирует сокращение миокарда, регулирует проницаемость капилляров, тонизирует вазомоторы, что ведет к мобилизации крови из депо и повышению артериального давления.

Расстройство обмена веществ при шоке и терминальных состояниях ведет к прогрессирующему ацидозу крови, требующему включения в комплекс противошоковых мероприятий ощелачивания организма. С этой целью внутривенно вливают до 200—300 мл 3—5% раствора гидрокарбоната натрия, особенно при обширном размозжении тканей, а также назначают полиглюкин, имеющий слабощелочную реакцию. При тяжелом шоке и терминальных состояниях показана гормональная терапия кортикоидами. (гидро­кортизон, преднизолон). При шоке происходят микроциркуляторные нарушения, выражающиеся в уменьшении градиента микроциркуля­ции между артериолами и венулами, падение скорости кровотока в капиллярах и посткапйллярных венулах вплоть до полного стаза, уменьшение поверхности функционирующих капилляров и ограниче­ние транскапиллярного транспорта, повышение вязкости крови, агрегация эритроцитов, при этом происходит миграция жидкой части крови в ткани, образование тканевого отека, резкое понижение всасывания. По мере ухудшения общего состояния больного эти явления прогрессируют. Поэтому лекарственные вещества, вве­денные внесосудисто при шоке и в терминальном состоянии, депонируются в месте введения, не оказывая терапевтического действия. В терминальном состоянии необходимо немедленное проведение реанимационного комплекса: искусственная вентиляция легких, дефибрилляция, закрытый массаж сердца и внутриартери-альное переливание крови. При нарушении дыхания проводят управляемую вентиляцию легких с дачей кислорода. При остановке дыхания применяют искусственное дыхание: вдувание воздуха непосредственно в дыхательные пути (рот в рот, рот в нос) через два слоя марли или воздуховодную трубку. Лучшим способом является интубация с применением мышечных релаксантов и управляемого дыхания с помощью наркозного и дыхательных аппаратов с подклю­чением кислорода. Если самостоятельное дыхание через 8—12 ч не восстанавливается, следует наложить трахеостому. При некоторых повреждениях (двусторонние переломы ребер, высокое повреждение спинного мозга, ранение трахеи) управляемое дыхание необходимо проводить до появления признаков внешнего дыхания.

При оказании доврачебной и первой врачебной помощи массаж сердца производят закрытым (непрямым) способом. При оказании квалифицированной и специализированной помощи в случае безуспешности на протяжении 3—5 мин непрямого массажа показан открытый (прямой) массаж сердца.

При восстановлении деятельности сердца после временной его остановки, а также длительной гипотензии рекомендуется охлажде­ние (локальная гипотермия) головы с целью сохранения жизнедея­тельности центров головного мозга в условиях гипоксии.

Резюмируя изложенное о лечении травматического шока, необходимо подчеркнуть следующие моменты, в значительной степени определяющие эффективность терапии, — своевременность мероприятий, комплексность воздействия, последовательность, дифференцированность противошоковой терапии.

Противошоковые мероприятия считаются своевременными, когда при легкой степени шока они начаты в течение 15—30 мин, при тяжелом шоке — в течение 5—10 мин, при терминальном состоя­нии — немедленно. Отступление от этих сроков ухудшает исход. Важное значение имеет соблюдение интервала между введением лекарственных веществ. Неправильно использовать только одно переливание крови без сочетания с другими патогенетически обоснованными лечебными компонентами, так же как и изолиро­ванное применение какого-нибудь одного противошокового ме­роприятия (обезболивания и др.).

Пострадавшие, находящиеся в шоковом состоянии, являются нетранспортабельными.

Хирургическое вмешательство желательно производить после выведения больного из шока и стабилизации показателей гемодина­мики. Однако при продолжающемся внутреннем кровотечении или наложенном жгуте на конечность, или явлениях асфиксии к операции приступают немедленно, до выведения из шока, а в ходе операции продолжают противошоковые мероприятия.

Оперативные вмешательства, предпринимаемые у пострадавших в состоянии шока, в значительном проценте заканчиваются смертью. Поэтому весьма важно, во-первых, выяснение показаний, противо­показаний и сроков для хирургических вмешательств, в особенности при повреждении конечностей; во-вторых, обеспечение безопасности хирургических вмешательств при угрожающих состояниях. Отсро­ченные операции (позднее 2—4 ч) могут быть произведены у постра­давших, когда анатомические нарушения не представляют непосред­ственной угрозы для их жизни, например при открытых и закрытых переломах костей, без обширных дефектов мягких тканей и кровоте­чений. В этих случаях нужно в первую очередь вывести пострадавше­го из шока. Однако, если в течение ближайших 3—4 ч это сделать не удается и перспективы в этом отношении сомнительны, операция должна быть произведена без дальнейшей отсрочки. При этом хирургическое вмешательство должно представлять собой строго ограниченный комплекс жизненно необходимых мероприятий с ми­нимальной затратой времени. Вместе с тем проводимая до операции противошоковая терапия не должна прекращаться ни во время, ни после операции. Только при стойком выведении из шока она может быть отменена.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.