Экстренная медицина

Пожалуй, ни одно ургентное состояние не представляет такой опасности для жизни больного, как аллергический шок. Поэтому в каждом отделении больницы, процедурном кабинете поликлиники, стоматологическом, аллергологическом кабинетах должны быть наготове средства оказания неотложной помощи в случае возникновения шока после введения пенициллина или другого лекарства. Медицинский персонал этих отделений (как врачи, так и сестры) должен хорошо знать ранние симптомы этого грозного осложнения и меры по его немедленному купированию.

Препараты, необходимые для организации неотложной, помощи при анафилактическом шоке и других острых аллергических заболеваниях

• Адреналина гидрохлорид 0,1 % раствор 1 г
• Норадреналина гидротартрат . 0,2 %  » 1 г
• Эфедрина гидрохлорид    5 %    » 1 г
• Мезатон                             1 %    » 1 г
• Строфантин                  0,05 %    » 1 г
• Коргликон                    0,06 %    » 1 г
• Кордиамин                                    1 г
• Кофеин-бензоат натрия   10 %    » 1 г
• Пипольфен (дипразин)   2,5 %    » 1 г
• Супрастин                          2 %    » 1 г
• Димедрол                           1 %    » 1 г
• Атропина сульфат          0,1 %    » 1 г,
• Преднизолон                     3 %    » 1 г
• Гидрокортизона ацетат             0,125 г
• Гидрокортизона гемисукшшат  0,05 г
• Эуфиллин (диафиллнн) 2,4 % раствор 10 г
• Натрия тиосульфат         30 %    » 5 г
• Натрия хлорид (изотонический раствор)      0,9 %          » 10 г
• Глюкоза                           40 %   » 20 г
• Глюкоза                             5 %   » 50 г
• Пенициллиназа                     1 000 000 ЕД
• Дроперидол                  0,25 %   » 10 г

Прежде всего, больного нужно уложить и согреть (грелки к рукам и ногам). Если он находится в бессознательном состоянии и у него имеются зубные протезы, их нужно вынуть, а для предупреждения западения языка выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Нужно исключить возможность дальнейшего поступления антигена в организм. Проводятся мероприятия по восстановлению гемодинамики. В случае пищевой аллергии или приема медикаментов внутрь нужно, если позволяет состояние больного, промыть желудок и кишки. При шоке, развившемся после парентерального введения лекарств, укуса насекомых, нужно выше места инъекции или укуса наложить жгут на 25—30 мин, удалить жало и мешочек с ядом, обколоть это место 0,5—1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, приложить к нему лед. В случае пенициллинового шока нужно как можно раньше ввести однократно внутримышечно 1 000 000 ЕД пенициллиназы, растворенной в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида, которая разрушает свободный пенициллин.

Если проявления аллергии сохраняются, что обычно наблюдается лишь при применении дюрантных препаратов пенициллина, можно через 2 дня повторно ввести пенициллиназу в той же дозе. Одновременно с обкалываниями места поступления аллергена адреналином в противоположную конечность внутривенно очень медленно (быстрое введение адреналина может вызвать аритмию) вводят в течение 5—10 мин 0,5 мл адреналина, разведенного в 40—50 мл изотонического раствора натрия хлорида. При угрожающем жизни состоянии можяо ввести адреналин внутрисердечно. В случае необходимости можно через 10— 15 мин повторно ввести 0,25—0,5 мл адреналина внутривенно, повторяя эти инъекции до выведения из шока. Если невозможно попасть в вену, нужно ввести 1 мл 0,1 % раствора адреналина подкожно, повторяя, в случае надобности, эти инъекции каждые 10—15 мин (иногда 3— 5 раз) до нормализации артериального давления. Одновременно с адреналином нужно ввести внутривенно струйно 0,03—0,06 г преднизолона и 0,125—0,25 г гидрокортизона (или 0,5 г только гидрокортизона), а также 2 мл кордиамина или 2 мл 10 % раствора кофеина, повторяя введение этих препаратов в зависимости от тяжести состояния каждые 6—12 ч, постепенно уменьшая дозы глюкокортикоидов и удлиняя интервалы между их введениями по мере улучшения состояния больного.

Антигистаминные препараты (2 мл 2,5 % раствора дипразина, 1 мл 2 % раствора супрастина и др.) показаны в период предвестников шока (особенно при кожном варианте) до развития резкой артериальной гипотензии, бессознательного состояния. После выведения из шока их можно применять лишь в случае сохранения крапивницы, отека, зуда кожи. При респираторном (астмоидном) варианте кроме глюкокортикоидов вводят внутривенно эуфиллин (10 мл 2,4% раствора), эфедрин (1—2 мл 5 % раствора). В случае развития левожелудочковой недостаточности дополнительно внутривенно вводят 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. При отеке легкого в капельницу добавляют 4—10 мл 1 % раствора лазикса. Если у больного судороги, рвота, назначают 1—2 мл 0,25 % раствора дроперидола (с учетом его гипотензивного действия).

При лекарственном анафилактическом шоке для инъекции нужно использовать не бывшие в употреблении и простерилизованные в новых стерилизаторах шприцы, иглы, капельницы.

Для удаления секрета из дыхательных путей применяют специальный отсос, имеющийся в специализированной машине «скорой помощи». Если после инъекций адреналина и глюкокортикоидов отек гортани не проходит, производят трахеотомию или интубацию. Для контроля за эффективностью противошоковых мероприятий часто (каждые 10—15 мин) измеряют артериальное давление, пульс, число сердечных сокращений, диурез. Желательно также провести ЭКГ-исследование в динамике, а в специализированных стационарах (реанимационных отделениях) — регистрацию центрального венозного давления. Даже при благоприятном течении заболевания больного, перенесшего анафилактический шок, можно выписать из стационара не ранее чем через 12 дней. В случае появления осложнений (миокардита, острой почечной недостаточности, нефрита, энцефалита, сывороточной болезни и др.) этот срок увеличивается. При отсутствии осложнений в стационаре после выведения из шока назначают преднизолон по 0,03—0,04 г в сутки (или адекватные дозы других глюкокортикоидов) с целью предотвращения поздних осложнений. Вообще таким больным нужно вводить медикаменты только по жизненным показаниям и после выписки из стационара направлять их в аллергологический кабинет, предупредив самого больного, родственников и участкового врача об имеющейся у него повышенной чувствительности к тому или иному лекарству, пищевому продукту, яду насекомого или физическому фактору (охлаждению, перегреванию).

Прогноз при анафилактическом шоке

Прогноз зависит от тяжести шока и времени оказания первой помощи. При тяжелых формах и позднем оказании неотложной помощи возможен смертельный исход. Особо опасны для жизни такие осложнения, как острый отек гортани, острая почечная недостаточность, отек легкого.

Большинство больных, выведенных из состояния шока, выздоравливают. Однако в случае повторного контакта с аллергеном шок может повториться. У некоторых больных через 7—15 дней после шока могут развиться так называемые поздние осложнения — аллергические миокардит, нефрит, энцефалит, сывороточная болезнь. Для раннего выявления этих осложнений необходимо в течение первого месяца после шока делать анализы мочи 1—2 раза в неделю, ЭКГ-исследование 2 раза в месяц. Больных нужно направить на осмотр к невропатологу, окулисту. Кроме того, у части больных в течение нескольких дней могут сохраняться или вновь появиться крапивница, зуд, приступы бронхоспазма, артральгии, расстройство пищеварения, боль внизу живота (аллергический колит).

Профилактика анафилактического шока

Чтобы предотвратить анафилактический шок, нужно предвидеть возможность его возникновения. Перед назначением больным медикаментозного лечения или введением сывороток, вакцин нужно собрать аллергологический анамнез. При наличии данных о возникновении в прошлом аллергических реакций на то или иное лекарственное вещество или сыворотку назначать его нельзя (в случае необходимости профилактики столбняка нужно применять столбнячный токсоид). Больным с аллергическими заболеваниями или с аллергической наследственностью медикаментозное лечение нужно назначать лишь по жизненным показаниям в минимальных дозах после предварительного выяснения степени переносимости лекарств. С особой осторожностью нужно назначать пенициллин, так как он чаще всего является причиной тяжелого анафилактического шока. Его не следует назначать больным с аллергическими заболеваниями, с наследственной предрасположенностью к аллергии, имевшим с ним в прошлом контакт (медработникам, фармацевтам, рабочим и служащим фармацевтических предприятий и др.), а также больным грибковыми дерматитами. Нужно тщательно расспросить больного, изучить медицинскую документацию, так как на титульном листке истории болезни делается отметка о перенесенных в прошлом аллергических реакциях. Лицам, предрасположенным к этим реакциям, любое лекарство можно назначать лишь по безусловным показаниям, лучше внутрь, чем парентерально, но и в этом случае методом скептофилаксии (за 1 ч до приема полной дозы принять 1/10—1/5 ее), а иногда и под защитой антигистаминных препаратов.

Выше места инъекции нужно наложить жгут. Лицам, имевшим длительный контакт с антибиотиками (медицинским работникам, фармацевтам и др.), с аллергическими реакциями и заболеваниями в анамнезе в случае необходимости назначения по жизненным показаниям того или иного антибиотика, химиопрепарата или йодосодержащего вещества (при внутривенной урографии), к которому в прошлом не отмечалось повышенной чувствительности, рекомендуется предварительно провести кожную, подъязычную пробы, а также внутривенно ввести 0,5—1 мл контрастного вещества в разведении 1 : 100. Эти пробы, однако, не следует проводить при наличии данных (анамнестических или документальных) об аллергии к определенному препарату.

Лицам с аллергической реакцией на укусы насекомых запрещено работать пчеловодами, садоводами, цветоводами, а во избежание случайных укусов — ходить босиком по траве; кроме того, необходимо вставлять в окна сетки. Если сменить профессию невозможно, необходимо провести в аллергологическом кабинете специфическую гипосенсибилизацию аллергенами из перепончатокрылых насекомых, которая дает эффект в 80—90 %

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г.