Экстренная медицина

Одна из наиболее частых причин возникновения шока — травматические повреждения различных органов и частей тела. Развивающийся в этих случаях шок называется травматическим. Основными факторами, при­водящими к развитию травматического шока, являются кровопотеря, болевые ощущения, возникающие при тяжелых механических повреждениях, интоксикация вследствие всасывания продуктов распада из ишемизированных тканей. Предрасполагают к развитию шока и усугубляют его течение переохлаждение или пере­гревание, интоксикация, голодание, переутомление.

Тяжелые травмы в мирное время, начиная с 70-х го­дов нашего столетия, стали занимать третье место среди причин смертности взрослого населения (после сердечно­сосудистых заболеваний и злокачественных новообразо­ваний). Среди причин, вызывающих травмы в мирное время, первое место принадлежит автодорожным проис­шествиям; большое место занимают травмы, получен­ные при падении с высоты, рельсовые травмы.

В последние годы преобладают политравмы с по­вреждением нескольких областей. В связи с этим поли­травмы отличаются тяжелыми нарушениями жизненно важных функций организма и в первую очередь рас­стройствами кровообращения и дыхания.

Одним из важнейших факторов, лежащим в основе патогенеза травматического шока, является крово- и плазмопотеря. Кровопотерей сопровождается большин­ство травматических повреждений (переломы костей, огнестрельные и ножевые ранения). Большие объемы крови и плазмы скапливаются в области травмы вслед­ствие повреждения сосудов, увеличенной проницаемости сосудистых мембран. Имеет значение не только объем кровопотери, но и скорость кровотечения. При медлен­ном кровотечении уменьшение объема циркулирующей крови до 20% не приводит к снижению артериального давления. При быстрой кровопотере снижение объема циркулирующей крови на 30% смертельно.

Основу патофизиологических нарушений при травма­тическом шоке составляет гиповолемия — уменьшение объема циркулирующей крови. В ответ на это в орга­низме увеличивается продукция катехоламинов (адре­налин, норадреналин), которые оказывают прямое дей­ствие на капиллярное кровообращение, при этом проис­ходит закрытие прекапиллярных и расширение пост­капиллярных сфинктеров. Расстройства микроциркуляции вызывают нарушения метаболизма, что сопровож­дается выделением большого количества молочной кис­лоты и накоплением ее в крови. Большое количество недоокисленных продуктов приводит к сдвигу кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз). Этот сдвиг обусловливает новые расстройства кровообра­щения и дальнейшее снижение объема циркулирующей крови. В связи с низким объемом циркулирующей крови наступает недостаточное снабжение кровью жизненно важных органов (печень, почки, головной мозг), что приводит к ограничению их функции, а затем и к необра­тимым морфологическим изменениям.

Травматический шок представляет собой фазный процесс, в его течении различают эректильную и торпидную фазы.

Эректильная фаза наступает сразу после травмы и характеризуется сохранением сознания, двига­тельным и речевым возбуждением, отсутствием крити­ческого отношения к себе и окружающей обстановке. Кожа и слизистые оболочки бледные, усилено потоотде­ление, раширены зрачки с хорошей реакцией на свет, пульс частый, артериальное давление нормальное, иногда повышенное. Эректильная фаза шока длится 10—20 мин, затем наступает торпидная фаза.

Торпидная фаза травматического шока сопро­вождается понижением артериального давления и разви­тием выраженной заторможенности (торпора). В конце торпидной фазы выделяют терминальное состояние, которое завершает процесс развития тяжелого травма­тического шока и, как правило, заканчивается смертью. В торпидной фазе шока выделяют три степени. Основ­ным ориентиром при определении степени шока явля­ется уровень систолического артериального давления: I степень — 90—100 мм рт. ст.; II степень — 85—75 мм рт. ст.; III степень — ниже 70 мм рт. ст.

Основные клинические признаки, на которые следует ориентироваться при диагностировании травматического шока на догоспитальном этапе приведены в табл. 1.

Сниженное систолическое артериальное давление (ни­же 100 мм рт. ст.), частый пульс (свыше 100 в минуту), холодная и бледная кожа, слабо наполненные вены, замедленное восстановление окраски ногтевого ложа свидетельствуют о перераспределении в организме кровотока, что приводит к нарушению гомеостаза, метаболи­ческим изменениям, носящим угрожающий жизни харак­тер. Возможность восстановления нарушенных функций зависит от длительности шока и выраженности его.

Шок I степени характеризуется относительно удовле­творительным состоянием. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, мышечная дрожь. Пострадавший в сознании или слегка затормо­жен. Пульс до 100 в минуту, систолическое артериальное давление до 100 мм рт. ст., число дыханий до 25 в минуту.

Шок II степени проявляется отчетливо выраженной заторможенностью. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот, снижена температура тела. Систолическое артериальное давление до 75—80 мм рт. ст., пульс учащен, до ПО—120 в минуту, дыхание поверхностное, до 30 в минуту.

Шок III степени наблюдается при множественных тяжелых травматических повреждениях. Пострадавший резко заторможен, безучастен к окружающему и своему состоянию; не реагирует на боль. Кожа и слизистые оболочки бледные, с сероватым оттенком. Холодный пот. Систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс до 150 в минуту, дыхание поверхностное, частое или, наоборот, редкое; сознание затемнено, пульс и артериальное давление не определяются, дыхание редкое, поверхностное, диафрагмальное.

Шок — динамический процесс. Без лечения более легкие формы шока переходят в тяжелые. Пострадав­шие с нетяжелыми повреждениями при позднем оказа­нии им необходимой помощи в полном объеме могут вследствие развития необратимых изменений перейти в разряд крайне тяжелых. Непрерывная терапия травма­тического шока с места происшествия и до госпиталь­ных условий — основа успешного лечения тяжело-пострадавших.

Основными задачами на месте происшествия явля­ются выявление расстройств жизненно важных функций организма пострадавшего и проведение мероприятий, направленных на ликвидацию жизнеугрожающих состоя­ний.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985