Экстренная медицина

На догоспитальном этапе помощь пострадавшим в состоянии травматического шока оказывается в следующем объеме:

1) туалет и восстановление проходимости дыхатель­ных путей;

2) внутривенные вливания плазмозамещающих раст­воров;

3) остановка наружного кровотечения с помощью тугой повязки, тампонирования раны, наложение крово­останавливающего зажима, жгута;

4) обезболивание;

5) иммобилизация;

6) бережный вынос (вывоз) пострадавшего и по возможности быстрая госпитализация.

Одной из самых главных причин, приводящих к ухудшению состояния пострадавших, является острая дыхательная недостаточность, в основе которой при трав­мах лежит прежде всего аспирация. Аспирация возмож­на рвотными массами, инородными телами (мягкие тка­ни, костные отломки), кровью и ликвором (при пере­ломах лицевого скелета и черепно-мозговой травме). При черепно-мозговой травме аспирация, бывает практически всегда. При травме груди — множественных пере­ломах ребер — острая дыхательная недостаточность развивается вследствие гемопневмоторакса и выражен­ного болевого синдрома.

Обязательное условие при проведении лечебных мероприятий на месте происшествия — восстановление проходимости дыхательных путей, так как при их обтурации возникают гиперкапния и гипоксия, которые усугубляют явление шока, а нередко и сами приводят к смерти вследствие удушья.

Признаками острой дыхательной недостаточности вследствие удушья при западении языка или тяжелой аспирации являются: общее беспокойство, резкий циа­ноз, потливость, во время вдоха наблюдается западение грудной клетки и мышц шеи, хриплое и аритмичное дыхание. При оказании помощи следует в первую оче­редь обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. Это достигается путем отгибания головы назад, выведения нижней челюсти, аспирации содержимого верхних дыхательных путей (слизи, крови, рвотных масс). Проведение этих простейших мероприятий позво­ляет уменьшить явления острой дыхательной недоста­точности.

Одновременно с проведением мероприятий по норма­лизации вентиляции легких производят (в зависимости от размеров травмы и объема кровопотери) пункцию одной или двух вен и начинают внутривенные инфузии растворов.

Инфузионная терапия направлена на возмещение дефицита объема циркулирующей крови и поэтому является одним из основных лечебных мероприятий при травматическом шоке, так как кровопотерей сопровож­даются все виды тяжелых травматических повреждений.

Кровопотеря является основной причиной гипотонии при травмах.

Показанием к внутривенному введению растворов служит величина артериального давления. При снижении систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. необходимо пунктировать вену и начать инфузию плазмозамещающих растворов.

Для восполнения объема циркулирующей крови при­меняют объемзамещающие растворы:

синтетические коллоиды (полиглюкин, полидез, желатиноль, реополиглюкин);

кристаллоиды (раствор Рингера, лактасол, изото­нический раствор натрия хлорида);

бессолевые растворы (5% раствор глюкозы).

Коллоиды долго удерживаются в сосудистом русле и поэтому способны поддержать объем циркулирую­щей крови.

Самым эффективным коллоидным раствором в усло­виях кровопотери является полиглюкин, обладающий высокой молекулярной массой (60 000), что способст­вует удержанию его в сосудистом русле и поддержа­нию соответствующего коллоидно-осмотического дав­ления.

В связи с тем что полиглюкин изменяет обменные функции крови, вводить одномоментно более 1500 мл нельзя. Применение полиглюкина в больших дозах может увеличить кровоточивость тканей вследствие дезагреги­рующего действия на тромбоциты. На организм не оказывает отрицательного влияния препарат желатина — желатиноль. Молекулярная масса желатиноля неболь­шая (30 000—35 000), поэтому препарат быстро выво­дится почками из организма, что сопровождается зна­чительным увеличением темпа диуреза. При шоке диуре­тический эффект желатиноля является положительным свойством. Однако в связи с тем что он быстро выво­дится из организма, при травматическом шоке жела­тиноль следует вводить в больших дозах (2000— 3000мл).

При невозможности на догоспитальном этапе при­менить инфузионную терапию при кровопотере необ­ходимо пострадавшего уложить в положение Тренде-ленбурга с опущенным головным концом. Если нет ран и переломов конечностей, рекомендуется придать рукам и ногам вертикальное положение: это на время увели­чит центральный объем циркулирующей крови. Введение сосудосуживающих средств для повышения артериаль­ного давления при травматическом шоке допустимо лишь в критических ситуациях, при отсутствии возможности начать инфузию растворов.

Вся инфузионная терапия будет неэффективной при продолжающемся кровотечении. Поэтому при оказании помощи пострадавшим на месте происшествия необхо­димо срочно остановить наружное кровотечение спосо­бом, допускающим последующую транспортировку по­страдавшего; тугая повязка, жгут, пережатие поврежденного сосуда на протяжении, наложение зажима на сосуд в ране и т. д.

При внутреннем кровотечении, признаками которого на догоспитальном этапе являются резкая бледность кожных покровов, холодный пот, частый пульс и низкое артериальное давление, необходима быстрая госпитали­зация пострадавшего.

Обезболивание является одним из важнейших ком­понентов лечения пострадавших с травматическим шоком. Оно должно выполняться перед такими мани­пуляциями, как извлечение пострадавшего из-под тяже­лых предметов, перекладывание на носилки, перед нало­жением транспортной иммобилизации.

Обезболивания при травматическом шоке следует проводить только после того, как осуществлены все мероприятия по восстановлению жизненно важных функций: остановлено кровотечение, введены растворы при большой кровопотере, произведена санация дыха­тельных путей.

В тех случаях, когда предполагается, что транспор­тировка будет быстрой (до 1 ч), наиболее распространен­ными видами обезболивания являются масочный наркоз и местное обезболивание.

На месте происшествия и в пути следования может быть применен масочный наркоз. Для целей обезболи­вания лучше всего использовать метоксифлуран (пентран, ингалан). Этот препарат не горит, не взрыво­опасен, так как имеет низкую испаряемость; опасность передозировки его невелика. По наркотической силе он превосходит все существующие в настоящее время ингаляционные анестетики. Обезболивание метоксифлу-раном производится на догоспитальном этапе с помощью специальных аппаратов (АП-1, «Трингал>). Этот метод обезболивания получил название «самонаркоз». Аппарат дают в руку пострадавшего, и он вдыхает анестетик, поддерживая аппарат рукой. Как только пострадавший теряет сознание при наступлении наркоза, рука его падает вместе с аппаратом и прекращается подача анестетика. Таким образом, возможность передозировки анестетика полностью исключена. Подобным образом можно проводить обезболивание через маску, соединен­ную с аппаратом, в испаритель которого залит один из таких препаратов, как метоксифлуран, фторотан или трилен. Следует помнить, что при даче фторотана и

или на спину, ногу, на которой он лежит, сгибают в коленном суставе: согнутая нога служит пострадавшему опорой. Предпочтительней положение на боку, однако при двусторонних переломах верхних конечностей воз­можен вариант укладки пострадавшего только на живот.

При ранении грудной клетки пострадавшего уклады­вают, приподняв верхнюю часть тела. Это делается для облегчения дыхания. Так же поступают при сер­дечном приступе и астме.

При переломе ребер пострадавшего укладывают на поврежденную сторону. Масса тела действует подобно шине и препятствует болезненным движениям ребер при дыхании.

Следует помнить, что транспортировка тяжелопостра­давших попутным транспортом очень опасна. Неосторож­ная перевозка на легковых автомобилях в положении пострадавшего сидя может причинить ему большой вред.

При оказании помощи на месте происшествия и транспортировке пострадавшего не следует стремиться к окончательному выведению его из шока. Важно не допустить углубления шока, уменьшить тяжесть рас­стройств гемодинамики и дыхания, представляющих непосредственную угрозу жизни. Основным и непремен­ным условием успешного лечения травматического шока является возможно ранняя госпитализация в профильное лечебное учреждение. Это диктуется тем, что шок усугуб­ляется продолжающимся кровотечением, гемопневмо-тораксом и т. д.

Срочное оперативное вмешательство входит в комп­лекс проти во шоковых мероприятий, так как при этом останавливается кровотечение, ликвидируется источник интоксикации.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985