Экстренная медицина

При остром инфаркте миокарда скорая медицинская помощь слагается из ряда типич­ных мероприятий: обезболивание, лечение нарушений ритма и проводимости сердца, введение антикоагулян­тов, фибринолитиков и антйагрегантов, стабилизация артериального давления и коррекция нарушений гемодинамики, организация этапного лечения и транспортиров­ка в стационар.

Купирование болевого синдрома является основой по­мощи на догоспитальном этапе. При неинтенсивных бо­лях без нарушений гемодинамики возможно введение наркотических анальгетиков (промедол, омнопон или морфин—1 мл внутривенно). Эти препараты вводят обычно в смеси с антигистаминными препаратами (1 мл 1% раствора димедрола, 1—2 мл 2,5% раствора пипольфена), снижающими ваготропное действие наркоти­ческих средств (тошнота, рвота). При выраженных болях, особенно при наличии нарушений гемодинамики (гипотензия, коллапс), применяют метод нейролеп: таналгезии с введением наркотических анальгетиков (1 мл 1% раствора морфина, 1—2 мл 0,005% раствора фентанила) в сочетании с нейролептическим средством дроперидолом (0,25% раствора 1 —4 мл). Выбор дози­ровки препаратов осуществляется с учетом клинических данных (возраст, выраженность атеросклероза мозговых сосудов, степень нарушения функции дыхания, наличие расстройств гемодинамики). Индивидуальный подход к дозировке наркотических средств необходим в связи с вызываемым препаратами этого ряда угнетением дыха­ния. Чтобы избежать указанных небезразличных для больного инфарктом миокарда воздействий, применяют методику дробного введения препаратов. У больных по­жилого и старческого возраста с выраженными прояв­лениями атеросклероза мозговых сосудов (частые голо­вокружения, шум в ушах, обмороки в прошлом и т. д.), а также при нарушениях гемодинамики (гипотензия, коллапс) дозы морфина и фентанила не должны пре­вышать 1 мл. Если нет подобных нарушений, возмож­но введение 2 мл фентанила. При нейролептаналгезии больным с повышенным артериальным давлением вводят 1—2 мл фентанила с 3—4 мл дроперидола (нейро-лептаналгезия с преимущественной нейролепсией). Боль­ным со сниженным артериальным давлением целесооб­разно введение 1—2 мл дроперидола (преимуществен­ная аналгезия). Во всех остальных случаях приме­няется сбалансированная нейролептаналгезия с введе­нием равных частей фентанила и дроперидола. При про­явлении побочного действия наркотических средств в виде угнетения дыхания (периодические апноэ, дыхание типа Чейна — Стокса, Биота) дополнительное введение этих средств даже при наличии болей противопоказа­ны. В этих случаях возможными вариантами обезбо­ливания могут быть введение глюкозоновокаиновой сме­си (20 мл 0,5% раствора новокаина и 100 мл 5% раство­ра глюкозы капельно), ингаляция смеси закиси азота и кислорода с помощью аппарата АН-8 (после предва­рительной ингаляции чистого кислорода 2—3 мин посте­пенно увеличивают концентрацию закиси азота до 80%, по достижении эффекта переходят к ингаляции 50 об.% кислорода и закиси азота, т. е. в соотношении 1:1). В последнее время используется новый метод обезболи­вания — электроаналгезия. Этот метод позволяет соче­тать воздействие небольших дозировок фентанила (0,5— 1 мл 0,005% .раствора) и электрических импульсов частотой 1000—1500 Гц с эффективной силой тока 1,5— 3 мА, подаваемых с помощью аппарата для электро-аналгезии (ЛЭНАР). При этом достигается эффектив­ное обезболивание с возможностью его продолжения при транспортировке и дальнейшем лечении в течение 2-3 ч. У больных с нарушениями дыхания необходима волевая ее стимуляция (дыхание по команде лечащего персонала).

Рис. 26. ЭКГ при желудочковой экстрасистолии

Лечение нарушения ритма и проводимости сердца острой левjжелудочковой недостаточности подробно опи­сано далее (см. «Нарушения ритма сердца» и «Острая сердечная недостаточность»).

При кардиогенном шоке терапию следует начинать с купирования болевого синдрома. При отсутствии гемодинамического эффекта в течение 10—15 мин, а при кардиогенном шоке с низкими цифрами систолического (менее 70 мм рт. ст.) и пульсового давления (менее 15 мм рт. ст.) необходимо введение реополиглюкина или полиглюкина, вазопрессоров (1—3 мл 1% раствора мезатона внутривенно капельно, 0,2—0,3 мл струйно, 1—2 мл 0,1% раствора норадреналина капельно), сге-роидных гормонов (60—150 мг преднизолона, 125 мг гидрокортизона внутривенно струйно). Для коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия вводят 2— 4% раствор бикарбоната натрия (200—400 мл). Боль­ным в острой стадии инфаркта миокарда показано внут­ривенное введение антикоагулянтов и фибринолитиков (струйно— 10000—15000 ЕД гепарина; капельно — 60 000—90 000 ЕД фибринолизина в 300—500 мл 0,9% раствора хлорида натрия) или 500 000—750 000 ЕД авелизина стрептокиназы (стрептазы) в 250—300 мл 9% раствора хлорида натрия). Эти препараты вводит кардиолог.

Рис. 27. ЭКГ при суправентрикулярной экстрасистолии.

Для коррекции метаболизма и энергетических рас­стройств всем больным с инфарктом миокарда целесооб­разно внутривенное введение поляризующей смеси (200 мл 5% раствора глюкозы, 10 мл панангина, 8— 10 ЕД инсулина капельно).

Всех больных острым инфарктом миокарда госпита­лизируют сразу в палаты интенсивной терапии или реа­нимации, при этом больной передается непосредственно врачу-кардиологу этого отделения.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985