Экстренная медицина

Экстрасистолия — преждевременное сокращение всего сердца или только желудочков от импульса, исходя­щего из участка вне нормального водителя ритма серд­ца — синусового узла. В зависимости от локализации источника такого импульса различают суправентрикулярные (наджелудочковые), исходящие из предсердий или атриовентрикулярного узла, и желудочковые экстраси­столы.

Клиническая картина. Наличие экстрасистол можно установить при исследовании пульса и аускультации сердца. Практически любая экстрасистола сопровожда­ется удлинением диастолы сердца (компенсаторная пау­за). При предсердных экстрасистолах она мало выраже­на, при желудочковых наблюдается длительная компен саторная пауза, определяемая самими больными как за­мирание или ощущение остановки сердца с последую­щим сильным толчком. Длительная пауза может сопро­вождаться головокружением, слабостью, нарушениями зрения («мелькание мушек», «потемнение в глазах»). Экстрасистолы без компенсаторной паузы (или с паузой малой длительности), чаще суправентрикулярные и осо­бенно частые экстрасистолы больными ощущаются как сердцебиение или «перебои». По данным ЭКГ возможно установить место локализации экстрасистолы как в пред­сердиях, так и в желудочках. Наиболее отчетливыми признаками желудочковой экстрасистолии являются отсутствие зубца Р, деформация желудочкового комп­лекса (QRS) и наличие компенсаторной паузы (рис. 26). При наджелудочковой экстрасистолии комплекс QRS не деформирован, пауза мало выражена или отсутствует, зубец Р положительный, реже отрицательный (рис. 27) Неотложная помощь. В большинстве случаев экстрасистолия не требует экстренного лечения и можно огра­ничиться объяснением характера болезни (психопрофи­лактика), а также назначением средств из арсенала самого больного и советом обратиться к участковому врачу. Это относится, прежде всего, к экстрасистолии при кардионеврозе и миокардиопатиях. В случаях, когда экстрасистолия возникает на фоне болевого синдрома (или сразу по его окончании), после длительного приема препаратов наперстянки (дигиталис, дигоксин и т. д., гликозидная интоксикация), а также при сни­жении артериального давления, необходимо лечение с введением антиаритмических средств. При диагностике острой коронарной недостаточности проводится комп­лексная терапия, направленная на купирование болевого синдрома, стабилизацию гемодинамики и метаболизма миокарда, устранение нарушений свертывающей сис­темы крови. Особое внимание необходимо уделять больным с частыми желудочковыми экстрасистола­ми, особенно следующими вскоре или тотчас после зубца Т (ранние экстрасистолы и типа R на T), не­редко являющимися предшественниками фибрилляции желудочков.

При медикаментозном экстренном лечении экстрасистолин показаны следующие мероприятия:

1. Седативные средства перорально, а при необхо­димости получить быстрый эффект — парентерально: се­дуксен (таблетки по 5 мг, 10 мг внутривенно), валокор­дин или корвалол (50 капель).

2. Антиаритмические средства. При суправентрикулярной аритмии, когда нет необходимости в быстром проявлении эффекта, можно назначить таблетированные препараты: а) блокаторы 0-адренергических рецепторов; анаприлин (обзидан, индерал) в дозе 20—40 мг, окспренолол (тразикор) — 20 мг (противопоказания: бронхиаль­ная астма, гипотония, брадикардия, нарушение про­водимости); б) верапамил (изоптин)—40 мг; аймалин (гилуритмал) — 50 мг; г) новокаинамид — 0,5 г; ж) препараты калия (панангин, оротат калия). Более эффективно введение этих препаратов внутривенно струй-но при разведении в 10—20 мл 0,9% хлорида натрия: обзидана 5—10 мг, изоптина 5—10 мг, гилуритмала 50 мг; новокаинамида 0,5 г (5 мл 10% раствора), панангина 10 мл. (Внутривенно препараты следует вводить медленно под контролем артериального давления и ЭКГ.)

3. Неотложная помощь при желудочковой экстраси­столии на фоне острой коронарной недостаточности (инфаркт миокарда) с целью профилактики фибрилля­ции желудочков:

а) лидокаин по схеме: 4 мл 2% раствора (80 мг) внутривенно струйно в течение 3—4 мин в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, затем внутривенно 200— 400 мг в 400 мл полиглюкина (реополиглюкина) со скоростью 15—20 капель в минуту дополнительно на 10-й минуте инфузии внутривенно струйно 40 мг (2 мл 2% раствора) в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 3—4 мин. Возможна замена капельной ин­фузии внутримышечным введением 400 мг лидокаина каждые 3 ч. При дефиците препарата внутривенно струйно медленно вводят в начальной дозе 80 мг, а затем каждые 10—20 мин по 40 мг. Противопоказание — II— III степени атриовентрикулярной блокады;

б) новокаинамид 5—10 мл (0,5—1,0 г) 10% раствора внутривенно струйно в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Вводят в течение 10 мин под контролем ЭКГ, частоты пульса, артериального давления, самочувствия больных. При снижении частоты сердечных сокращений менее 60 в минуту, снижении систолического артериаль­ного давления более чем на 30 мм рт. ст. от исходного уровня, появлении головокружения, слабости введение препарата прекращают. Если развилась гипотензия (кол­лапс), следует опустить головной конец кровати, ввести внутривенно медленно струйно 0,2—0,3 мл 1% раствора мезатона в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 0,7—0,8 мл внутримышечно. При брадикардии менее 60 в минуту вводят внутривенно 0,5—1,0 мл 0,1% раство­ра атропина. Если в течение 10 мин артериальное давление не стабилизировалось, переходят к внутривен­ному введению полиглюкина. Больных с осложнениями после введения новокаинамида в обязательном порядке передают специализированным бригадам. Противопока­зания: исходная гипотензия, выраженная сердечная не­достаточность, атриовентрикулярная блокада, блокада но­жек пучка Гиса, индивидуальная непереносимость, бра­дикардия;

в) анаприлин (обзидан, индерал) 5—10 мг внутри­венно струйно. Вводить медленно, со скоростью 1 мг/мин в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Предпочтитель­но введение при сопутствующей гипертензии и тахикар­дии. Противопоказания: сердечная недостаточность, гипотензия, атриовентрикулярная блокада, бронхиальная астма Возможные осложнения: гипотензия, связанная с резким замедлением сердцебиения;

г) струйное медленное внутривенное введение панангина — 10 мл, капельное введение поляризующей смеси (100 мл 5% раствора глюкозы, 20 мл панангина, 5 ЕД инсулина). Препараты калия в обязательном по­рядке вводят больным с экстр асистолией в результате гликозидной интоксикации.

При выборе плана лечения необходимо остановиться на одном из имеющихся в. наличии препаратов. Соче­тание указанных препаратов может привести к быстрому проявлению побочного действия и осложнениям. Антиа­ритмическая терапия проводится в комплексе лечения основного заболевания (см. «Инфаркт миокарда»).

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985