Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии
Скорая помощь - НП при сердечно-сосудистых патологиях

Пароксизмальная тахикардия — синдром внезапного приступообразного учащения сердечных сокращений до 140—200 и более в минуту. Механизм возникновения и локализация водителя ритма аналогичны таковым при экстрасистолии, которая может быть предвестником та­хикардии Групповая экстр асистолия клинически труд­но отличима от коротких пароксизмов тахикардии. Так же как экстрасистолия, Пароксизмальная тахикардия подразделяется на суправентрикулярную и желудочко­вую. Суправентрикулярная тахикардия может развить­ся, как при органическом поражении сердечной мышцы (ИБО, ревматизм, миокардиопатии и т. д.), так и при функциональных расстройствах его деятельности (кардио-неврозы), а также у больных с повышенной возбудимостью центральной нервной системы. Желудочковая форма та­хикардии встречается, как правило, при органических заболеваниях сердца, а также при интоксикациях.

Клиническая картина. Обращают внимание на часто­ту сердечных сокращений и степень расстройства гемодинамики; учитывают также фон, на котором развился приступ (ИБО, сердечная недостаточность, атеросклероз мозговых сосудов и т. д.). Определенным критерием тяжести приступа на догоспитальном этапе может служить уровень систолического и пульсового артериаль­ного давления. Тахикардия с повышенными от исходных или нормальными цифрами артериального давления прогностически более благоприятна и легко купируется антиаритмическими средствами.

Постоянными для больных с пароксизмом тахикар­дии являются жалобы на сердцебиение, головокруже­ние, тошноту, нарушение зрения («мелькание мушек»), боли в области сердца давящего и жгущего характера. Восстановление ритма сердца приводит к ликвидации болевого синдрома. Если наблюдаются бледность и влажность (потливость) кожи, цианоз губ, акроцианоз, одышка, олигурия или анурия, следует предположить тяжелые нарушения гемодинамики.

На ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (рис. 28, а) регистрируется неизмененный или незначи­тельно измененный желудочковый комплекс (основной признак), а также обнаруживается зубец Р, что удается только при относительно невысокой частоте сердечных сокращений. При желудочковой тахикардии (рис. 28, б) регистрируется извращенный комплекс (?/?5, в то время как предсердные зубцы следуют в синусовом ритме и наслаиваются на желудочковые комплексы. Затруднения в развитии формы тахикардии возникают при наличии блокады ножек пучка Гиса. Желудочковая тахикардия прогностически неблагоприятна, поскольку является предвестником фибрилляции желудочков и зачастую мас­кирует картину инфаркта миокарда на ЭКГ.

Дифференцировать пароксизм тахикардии приходится от сходных по клинической картине нарушений ритма: синусовой тахикардии, правильной формы мерцания или трепетания предсердий. Для синусовой тахикардии харак­терна меньшая частота сердечных сокращений, для парок­сизма мерцания — регистрация дефицита пульса. Окон­чательно в затруднительных случаях вопрос может быть решен по результатам электрокардиографического ис­следования.

Неотложная помощь. Тактика лечения строится в за­висимости от степени нарушения гемодинамики и фоно­вого, предшествующего приступу, состояния миокарда.

У больных с повышенным и нормальным артериаль­ным давлением, особенно при отсутствии признаков органического заболевания миокарда, приступ может быть купирован внутривенным струйным введением 10 мл 10% раствора новокаинамида, или 2 мл 2,5% раст­вора гилуритмала (аймалина), или 2—4 мл (5—10 мг) изоптина, или 5—10 мг (5—10 мл 0,1% раствора) обзи-дана. Указанными препаратами можно купировать как желудочковую, так и предсердную формы тахикардии. Способы введения препаратов и противопоказания см. «Экстрасистолия».

Рис. 28. ЭКГ при пароксизмальной тахикардии: а — суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; б — пароксизмальная желудочковая тахикардия.

У больных со сниженными или нормальными цифра­ми артериального давления на фоне органического заболевания сердца, особенно при инфаркте миокарда, медикаментозное лечение должно проводиться специали­зированной бригадой с предосторожностями, при посто­янном контроле данных ЭКГ, артериального давления и самочувствия. Указанные выше препараты вызывают снижение минутного объема кровообращения за счет перепада частоты сердечных сокращений в момент купирования приступа. Для компенсации этого явления и поддержания уровня артериального давления целе­сообразно одновременное внутривенное струйное (в од­ном шприце) введение их с 0,2—0,3 мл 1% раствора мезатона, вызывающего периферическую вазоконстрикцию.

 

Рис. 28, продолжение.

При желудочковой тахикардии на фоне инфаркта миокарда показан лидокаин. Больным с систолическим артериальным давлением ниже 90 мм рт. ст. на фоне органического поражения миокарда и больным с аритмогенным коллапсом проводят электроимпульсную терапию (кардиоверсия в отличие от дефибрилляции при фибрилляции желудочков).

Электроимпульсную терапию проводят немедленно при потере сознания. Из небарбитуровых препаратов часто используется пропанидид (сомбревин), являющий­ся средством наркоза «сверхкороткой» действия. Вводят до 10 мл 5% раствора (1 мл содержит 50 мг препарата), разведенного в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Обычно для достижения необходимого уровня наркоза достаточно 300 мг препарата. Все средства для неингаляционного наркоза вызывают угнетение дыхания и обладают кардиодепрессивным свойством. Поэто­му в практику кардиоверсии внедряются методы электро­наркоза, когда с помощью аппарата (ЭЛНАР-01), син­хронизированного с дефибриллятором, подается корот­кий (0,3—0,5 с) разряд импульсного тока (до 200 мА) через электроды на лбу и затылочной области пациента. Разряд вызывает кратковременную (0,3—0,5 с) потерю сознания с ретроградной амнезией и в этот период автоматически наносится разряд дефибриллятора. Пре­имуществами данного способа наркоза является отсутст­вие угнетения дыхания и кровообращения, практически мгновенное восстановление сознания (электронаркоз дол­жен проводить врач с участием фельдшера).

 

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами