Экстренная медицина

Бронхиальная астма — заболевание, ведущим прояв­лением которого является острая дыхательная недоста­точность в виде удушья и экспираторной одышки. Клас­сификация заболевания предусматривает подразделение на аллергическую и неаллергическую формы. Неаллер­гическая бронхиальная астма является довольно редким заболеванием и связана с нарушением центральной регуляции дыхания и тонуса гладкой мускулатуры бронхиального дерева. Аллергическая бронхиальная астма условно делится на инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атопическую) формы.

В практике догоспитального этапа чаще всего встре­чается инфекционно-аллергическая бронхиальная астма. Наиболее часто поводами вызова бригады СМП к больным с бронхиальной астмой являются остро возникаю­щие удушье и одышка (больной «задыхается»).

Клиническая картина. Независимо от формы заболевания различают три клинические стадии бронхиальной астмы: астмоидный синдром, приступы бронхиальной астмы (легкие, средней тяжести, тяжелые), астматиче­ское состояние (астматический статус). Указанные ста­дии заболевания клинически отличаются тяжестью одыш­ки как проявлением острой дыхательной недостаточности.

Астмоидный синдром характеризуется чувством удушья (нехватка воздуха). Чаще всего наблюдается при хроническом астмоидном бронхите. Дыхание учаще­но, с некоторым удлинением выдоха. Выслушивается жесткое дыхание с небольшим количеством сухих хри­пов. Кашель сухой, иногда отмечается прекращение ранее отделявшейся мокроты. Удушье обычно непродол­жительно, легко уступает воздействию симпатомиметиков и бронходилататоров (теофедрин, эуфиллин в таблет­ках и т. д.). Наступление астмоидного синдрома часто отражает обострение хронического легочного процесса (хронического бронхита, интерстициальной пневмо­нии).

Первым клиническим признаком приступа бронхиаль­ной астмы чаще всего бывает сухой мучительный ка­шель. Заболевание начинается остро (чаще ночью), больные могут назвать час и минуты начала приступа. Предвестниками заболевания могут быть: першение в горле, кашель, насморк, зуд кожи. Длительность приступа варьирует от нескольких минут до нескольких суток (в тяжелых случаях). Характерно вынужденное положение сидя или стоя с упором руками о край кро­вати или стола (положение ортопноэ). Одышка экспи­раторного характера: время вдоха короче времени выдо­ха более чем в 2 раза (в норме наоборот выдох в 2— 4 раза короче вдоха). Частота дыхания до 60 в минуту. В акте дыхания принимает участие вспомогательная дыхательная мускулатура (плечевой пояс, мышцы живо­та, мускулатура шеи). При аускультации легких отме­чаются жесткое дыхание с удлинением выдоха и отдель­ные сухие различной тональности хрипы, чаще свистя­щие, слышимые на расстоянии.

Различают легкие, средней тяжести и тяжелые при­ступы бронхиальной астмы. При легких приступах астмы удушье непродолжительно, быстро купируется. Вне приступа кашля и хрипов нет. При бронхиальной астме сред­ней тяжести отмечают частые приступы, купирующиеся только при парентеральном введении лекарственных средств. Вне приступа сохраняются кашель и сухие хрипы. Могут развиваться осложнения (эмфизема лег­ких, легочно-сердечная недостаточность). Для тяжелой бронхиальной астмы характерны частые (ежедневные, несколько раз в день) приступы удушья, купирующиеся медленно и с трудом. Вне приступа — кашель, затруд­ненное дыхание, удлиненный выдох, сухие рассеянные хрипы. Рано развиваются осложнения.

Астматическое состояние (астматический статус) — тяжелейшая стадия бронхиальной астмы, наступающая вследствие диффузного нарушения (обструкции) брон­хиальной проходимости и не купирующаяся адреномиметиками и бронхолитиками в течение многих часов или суток. В результате асфиксии может развиться гипоксическая кома и наступить смерть. Возникновению аст­матического состояния способствуют обострение легочно­го воспалительного процесса, постоянный контакт с аллергеном, внезапная отмена приема глюкокортикоидов, бесконтрольное применение седативных и антигистаминных препаратов.

Диагноз бронхиальной астмы на догоспитальном эта­пе обычно не вызывает затруднений ввиду характер­ности анамнестических данных (подобные приступы в прошлом, эффективность адреномиметиков и эуфиллина, предшествующее обследование в стационаре), типич­ной аускультативной картины (свистящие сухие хрипы), наличия экспираторной одышки. Дифференциальный диагноз проводят от сердечной, уремической, цереб­ральной («мозговой») и истерической астмы. Наиболее часто в условиях оказания скорой медицинской помощи приступы бронхиальной астмы приходится дифференци­ровать от сердечной и смешанной астмы, особенно у больных пожилого и старческого возраста. При поста­новке диагноза следует учитывать возраст больных (обычно больные бронхиальной астмой — молодые люди), предшествующие заболевания (хронический бронхит, пневмонии у больных бронхиальной астмой, а у больных сердечной астмой — сердечно-сосудистые заболевания), характер одышки (экспираторный — при бронхиальной астме, инспираторный — при сердечной астме), характер аускультативных данных (свистящие сухие хрипы и удлиненный выдох при бронхиальной астме и удлинен­ный вдох, отсутствие хрипов при жестком дыхании или застойные хрипы в нижнезадних отделах при сердечной астме). Дифференциальный диагноз затруднен при сме­шанной и бронхиальной астме на фоне хронической сердечной недостаточности.

Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Основными задачами терапии на догоспитальном этапе являются купирование присту­па бронхиальной астмы и выведение (или проведение мероприятий по выведению) из астматического состоя­ния. Тактика купирования приступа бронхиальной астмы зависит от тяжести приступа.

При легких приступах бронхиальной астмы и астмоидном синдроме назначают таблетированные препараты и ингаляции адреномиметиков (из средств больных); эфедрин — 1—2 таблетки по 0,025 г; изадрин (новодрин, эуспиран) — 0,005 г под язык или ингаляции 0,5— 1,0 мл 1% раствора; алупент — 0,02 г под язык или ингаляции 0,5—1,0 мл 2% раствора; эуфиллин — 0,1 — 0,15 г; теофедрин — 1 таблетка. При отсутствии таблети-рованных препаратов подкожно вводят 0,5—1,0 мл 5% раствора эфедрина, 1 мл 1% раствора димедрола.

При средней тяжести и тяжелых приступах бронхи­альной астмы препараты вводят парентерально: эуфил­лин — 10 мл 2,4% раствора в 10 мл изотонического хлорида натрия, медленно внутривенно. В случаях вы­раженной тахикардии и у больных с признаками сер­дечной недостаточности целесообразно сочетать введе­ние эуфиллина с 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,3—0,5 мл 0,05% раствора строфантина. Показаны адреномиметические препараты: адреналин — 0,2—0,5 мл 0,1% раствора подкожно с интервалом в 40—50 мин; эфедрин — 1 мл 5% раствора подкожно; алупент — 1—2 мл 0,05% раствора подкожно или внутримышечно или 1 мл в 20 мл изотонического раствора хлорида нат­рия медленно внутривенно или капельно; антигистамин-ные средства внутривенно или внутримышечно: димед­рол— 1—2 мл 1% раствора, супрастин— 1—2 мл 2% раствора; пипольфен — 1 мл 2;5% раствора; холиноми-метики вводят тоько в сочетании с адреномиметически-ми средствами: 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно.

Проводят ингаляции увлажненного кислорода (100% кислород в течение 20—30 мин). При тяжелых приступах бронхиальной астмы внутривенно вводят 60—90 мг преднизолона или 50—100 мг гидрокортизона. Для раз­жижения мокроты и восстановления бронхиальной про­ходимости при тяжелых приступах бронхиальной астмы эндотрахеально через интубационную трубку или катетер вводят 5—10 мл трипсина или химотрипсина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Через 1—2 мин следует отсосать мокроту. Процедуры проводят под нар­козом. Адреномиметики и эуфиллин снимают спазм глад­кой мускулатуры бронхов и оказывают бронхорасширяю-щее действие, холиномиметики и антигистаминные пре­параты уменьшают секрецию бронхиальных желез, анти­гистаминные средства обладают спазмолитическим и седативным свойствами.

Объем помощи больным в астматическом состоянии на догоспитальном этапе зависит от стадии астмы.

В I стадии: 1. Внутривенно капельно вводят 400— 800 мл полиглюкина (реополиглюкина) или 400—800 мл изотонического раствора хлорида натрия. Цель введе­ния — разжижение и облегчение эвакуации мокроты, борьба с обезвоживанием организма. 2. Внутривенно струйно 60—90 мг преднизолона, 2—4 мг дексаметазона, 100—200 мг гидрокортизона с целью десенсибилизации, уменьшения клеточной проницаемости, потенцирования эффекта адреномиметиков и антигистаминных средств. 3. Внутривенно капельно 4% раствор гидрокарбоната натрия (200 мл) для борьбы с ацидозом.

Во II стадии: 1. Повторно внутривенно струйно вво­дят 180—360 мг преднизолона, 4—8 мг дексаметазона. 2-. Перевод больного на управляемое дыхание под нар­козом с помощью гексенала (3—5 мл 10% раствора внутривенно медленно или 3—10 мл 10% раствора внутримышечно) с последующим промыванием бронхов теплым раствором бикарбоната натрия и разжижением мокроты ферментными препаратами.

В III стадии астматического состояния необходим перевод больного на управляемое дыхание с проведе­нием всех мероприятий, показанных при I и II стадиях заболевания.

Госпитализации подлежат больные с впервые диагно­стированными, некупирующимися и тяжелыми приступа­ми бронхиальной астмы.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985