Экстренная медицина

Геморрагический инсульт — наиболее тяжелая форма нарушений мозгового кровообращения, развивается при кровоизлиянии под оболочки мозга или в мозг.

Клиническая картина. В течение геморрагического инсульта можно выделить три периода: первый — наи­более короткий, продолжительностью от нескольких секунд до 1—2 ч. В этот период наблюдаются четкие симптомы выпадения (моно- или гемипарезы либо моно или гемиплегии — полный или неполный паралич на стороне, противоположной геморрагическому очагу, афа­зии и др.). Во втором периоде к очаговым симптомам присоединяются общемозговые, обусловленные наруше­нием циркуляции крови в мозге, ишемией и отеком мозга. Больной жалуется на стойкую нарастающую головную боль, затем сознание утрачивается, возника­ет рвота, углубляются очаговые симптомы, развивается сопорозное или коматозное состояние. При нарастании отека мозга состояние больного отягощается и может наступить смерть. По мере уменьшения отека головно­го мозга течение болезни переходит в третий период — восстановительный. Сознание восстанавливается, симпто­мы выпадения становятся менее глубокими, а у некото­рых больных проходят.

У 65—70% больных геморрагический инсульт начи­нается остро, с «удара» и развития коматозного состоя­ния. Предвестников заболевания обычно не бывает. Отдельные больные перед заболеванием отмечали «вспышку яркого», часто «красного», света перед глаза­ми. Общее состояние больного тяжелое. Нарушения сознания от сопора до запредельной комы. Отмечается гемиплегия или глубокий гемипарез на стороне, проти­воположной очагу кровоизлияния в мозг. Голова и глаза больного повернуты в противоположную от гемипареза сторону (больной «смотрит на очаг»). Зрачки могут быть узкими или расширенными. В ряде случаев отмечается анизокория, при этом зрачок на стороне кровоизлияния шире (мидриаз), чем на «здоровой» стороне. Фотореак­ция может быть сохранена, снижена или отсутствовать только на расширенном зрачке. Пульс может быть час­тым или редким, дыхание нарушено до самых глубоких пределов. Отмечаются рвота, непроизвольное мочеис­пускание и дефекация. При выраженных симптомах дислокации температура тела поднимается до 40°С и выше. Артериальное давление в первом периоде чаще очень высокое, затем достигает цифр, обычных для дан­ного больного, или даже более низких. Стойкое повы­шение артериального давления, не поддающееся сниже­нию медикаментозными средствами, является плохим прогностическим признаком. Около 70% больных при консервативном лечении умирают в первые сутки.

При подострой форме течения инсульта симптома­тика развивается менее бурно. Общемозговые явления выражены не так резко. Кома менее глубокая. Выражены очаговые симптомы выпадения. Утрата сознания происхо­дит постепенно, в течение нескольких часов или суток. Около трети больных с такой формой геморрагического инсульта отмечают предвестники в виде головной боли, шума в ушах, мелькания перед глазами «мушек» и др.

Реже геморрагический инсульт протекает по псевдотуморозной (ложноопухолевой) форме. При этом псевдотуморозная симптоматика нарастает медленно, течение напоминает развитие опухолевого процесса в мозге. Период предвестников затягивается на дни и недели, симптомы выпадения также развиваются в течение мно­гих дней и недель.

Дифференциальный диагноз геморрагического ин­сульта от инсультов других видов у лиц в коматоз­ном состоянии особенно труден. Сторону паралича опре­деляют по более быстрому падению поднятой руки на стороне паралича по сравнению со «здоровой» стороной. При сгибании в коленях парализованная нога откло­няется и падает кнаружи, тогда как непарализованная продолжает удерживаться в приданном ей положении.

В положении больного на спине с вытянутыми ногами парализованная стопа отклоняется кнаружи. На пара­лизованной стороне вызываются пирамидные знаки:

1) симптом Бабинского: при штриховом раздражении кожи от пятки по наружному (опорному) краю подош­вы наблюдается тыльное разгибание большого пальца с одновременным подошвенным сгибанием остальных паль­цев на обследуемой стопе; 2) рефлекс Оппенгейма: при скольжении пальцев обследующего по гребню большеберцовой кости от колена к стопе отмечается тыль­ное разгибание большого пальца; 3) рефлекс Россолимо: быстрое сгибание пальцев ноги при ударе пальцами обследующего по пальцам стопы больного; 3) симптом Бехтерева: аналогичное симптому Россолимо сгибание пальцев ноги в ответ на удар молоточком между III и IV плюсневыми костями по тыльной поверхности стопы и др. Паралич лицевого нерва определяется при оскале, вызванном нажатием на болевые точки (за ушами и др.). Рефлекторное отдергивание ноги в ответ на уколы на парализованной конечности или снижено, или не отме­чается.

Большую помощь в определении очага кровоизлия­ния оказывает эхоэнцефалография, при этом луч ультразвука отражается от срединных структур мозга и улавливается тем же датчиком. В норме при иссле­довании справа и слева расстояние до срединного эхо-сигнала одинаково или не превышает 2 мм (рис. 35). При инсульте наблюдается смещение срединных струк­тур мозга в здоровую сторону от 3 до 10 мм. Прорыв крови в желудочки мозга на ЭхоЭГ характеризуется широким дополнительным импульсом соответственно желудочку. В ряде случаев от внутримозговой гемато­мы можно получить непосредственное отражение ультра­звука. Такие «прямые» эхо-сигналы можно получить и от других острых объемных внутричерепных образова­ний, включая ушибы мозга (рис. 36). В службе СМП зарекомендовал себя отечественный переносный эхоэнце-фалограф «Эхо-12» (рис. 37). Метод эхолокации мозга безвреден для больного, прост, обладает высокой диаг­ностической точностью. Его применение в условиях ско­рой медицинской помощи трудно переоценить, особенно для постановки диагноза больным в бессознательном состоянии, в состоянии интоксикации, в том числе и, алкогольной.

Рис. 35. Нормальная ЭхоЭГ. а — схема; б — фотография с эхоэнцефалографа.

Рис.  36. Дифференциально-диагностическое значение эхо-сигналов (схема по И. А. Загрекову). А — эпидуральная гематома; БВ — острая судбуральная гематома; Г — внут римозговая гематома; Д — ушиб мозга с размозжением; Е — ушиб мозга, I—смещение срединного эхо (М-Эхо); 2 — расширение «мертвой» зоны; 3 — укорочение расстояния до конечного эхо-комплекса; 4 — дополнительный импульс от гематомы перед конечным комплексом; 5 — дополнительный им­пульс от гематомы за начальным комплексом; 6 — расширение III желудочка. 7 -эхо-комплекс от внутримозговой гематомы; 8—эхо-комплекс от зоны размозжения мозга; 9 — эхо-комплекс от очага ушиба мозга.

Рис. 37. Отечественный переносный эхоэнцефалограф «Эхо-12».

Неотложная помощь. В настоящее время можно счи­тать общепринятой тактику обязательной госпитализации больных с геморрагическим инсультом. Практический опыт работы врачей станции СМП многих городов по­казал, что транспортировка больного с геморрагическим инсультом в пределах города на современных машинах не ухудшает его общего состояния. Лечение в стациона­ре имеет большие возможности, чем на дому, оно про­водится направленно и более интенсивно. Госпитализа­ция показана в стационары, где есть неврологические или нейрохирургические отделения.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985