Экстренная медицина

Ишемический инсульт развивается вслед­ствие непроходимости для крови отдельных (или несколь­ких) сосудов, находящихся как вне черепа, так и внутри его (рис. 38). Причины закупорки сосудов могут быть различны. Чаще всего это атероматозные бляшки с по­следующим развитием на них тромба, закупорка мозго­вого сосуда эмболом (часто при ревматическом эндо­кардите) и др. Ишемический инсульт может возникнуть при снижении артериального давления (например, при приеме ванн), особенно у лиц с измененными сосудами (атеросклероз, патологическая извитость внутренней сонной артерии на шее) (рис. 39).

Рис. 38. Схема развития ишемического инсульта.  а — незаполнение кровью бассейна внутренней сонной артерии справа (указано пунктиром) вследствие заку­порки тромбом ее основного ствола на шее; б — незапо­лнение кровью передней и средней мозговых артерий слева (указано пунктиром) вследствие закупоркии их стволов тромбами. 

Клиническая картина. Часто ишемическому инсульту предшествуют тупые головные боли, головокружение, тошнота, снижение трудоспособности, общее недомога­ние, умеренное снижение артериального давления. Затем развивается инсульт. Общее состояние больных с ишемическим инсультом может быть различным — от средней тяжести до крайне тяжелого, однако клинические прояв­ления легче, чем при геморрагическом инсульте.

Рис. 39. Патологическая извитость внутренней сон­ной артерии на шее (ука­зано стрелкой). Прижиз­ненная ангиограмма. 

При осмотре больной бледен, кожные покровы с цианотичным оттенком. Артериальное давление нормальное, хотя может быть повышенным или сниженным. Созна­ние от сохраненного до комы. Выявляются гемипарезы, которые обычно не столь глубоки и стойки, как при геморрагическом инсульте. Гемипарезы отмечаются на стороне, противоположной очагу размягчения мозга. При локализации процесса в левом полушарии — явле­ния афазии. Для ишемическсмо инсульта характерно «мерцание» симптомов (уменьшение, а затем углубле­ние пареза).

У 55—60% больных ишемический инсульт начина­ется апоплектиформно, в виде удара. Внезапному началу такого инсульта сопутствует и тяжелая клиническая картина, часто сходная с таковой при геморрагическом инсульте. Поэтому в первые дни дифференциальная диагностика может быть очень трудной, особенно на догоспитальном этапе. В связи с этим всех больных с ишемическим инсультом необходимо госпитализировать для уточнения диагноза и своевременного назначения правильного лечения.

Особой формой ишемического инсульта является ин­сульт, возникший вследствие эмболии мозгового сосуда с периферии, часто из сердца (рис. 40).

Рис. 40. Профильная ангиограмма больного с ишемическим инсультом вследствие закупорки средней мозговой артерии справа. Отсутствует средняя мозговая артерия вследствие закупорки ее основного ствола эмболом (указан стрелкой). 

Заболевание начинается обычно остро, внезапно. Как правило, ему подвержены лица с тяжелыми со­матическими болезнями (эндокардит, варикозное расши­рение вен, сепсис и др.). При поражении крупных мозговых сосудов, например средней мозговой артерии и др., быстро развивается коматозное состояние, а в случаях эмболии более мелких сосудов комы может не быть. Обычно наблюдаются симптомы неврологического дефицита в виде моно- или гемиплегии или пареза, афазии, гипостезии и т. д. Иногда эмболия сосудов мозга может наблюдаться при переломах трубчатых костей (жировая эмболия).

Аневризмы сосудов головного мозга имеют осо­бое значение в развитии внутричерепного часто инсультообразного кровотечения. Они разделяются на два вида: артериальные аневризмы и артериовенозные анев­ризмы (артериовенозная мальформация, гемангиома), или артериовенозные соустья. Артериальные и артерио­венозные аневризмы в большинстве своем врожденные, иногда развиваются как следствие черепно-мозговой травмы. Причиной артериовенозного соустья, как прави­ло, является черепно-мозговая травма. Типичное место их развития — кавернозный синус.

Артериальная аневризма — сосудистое выпячивание различной формы, чаще в виде груши или мешка (рис. 41). Стенка этого выпячивания тонкая и отли­чается от сосудистой стенки отсутствием или недораз­витием мышечного слоя или эластической мембраны, что может явиться причиной ее разрыва и кровоиз­лияния.

Артериовенозная аневризма (рис. 42) представляет из себя клубок атипичных сосудов, через которые про­исходит сброс крови из артериального русла в венозное, что приводит к ишемии ограниченного участка мозга или даже всего полушария. Вследствие истончения сосудистые стенки такой аневризмы склонны к разрывам, что, как и при артериальных аневризмах, приводит к субарахноидальному кровоизлиянию или к кровоизлия­нию в вещество головного мозга в области анев­ризмы.

Рис. 41. Артериальная мешотчатая аневризма (ука­зана стрелками). При­жизненная ангиограмма.

Рис. 42. Артериовенозная аневризма (указана стрел­кой). Прижизненная ангиограмма.

Клиническая картина. Аневризмы сосудов головного мозга встречаются у людей любого возраста, но чаще у лиц 20—45 лет. Разрыв аневризмы обычно начина­ется остро, часто с внезапной головной боли и чувства «растекания внутри головы чего-то горячего». Отмечает­ся светобоязнь, больной избегает активных движений, резко выражен менингеальный синдром. Общее состоя­ние может быть от относительно удовлетворительного до тяжелого коматозного. Грубых неврологических вы­падений в виде параличей может не быть (при диффуз­ном субарахноидальном кровоизлиянии). При наличии внутримозговой гематомы клиническая картина похожа на таковую при геморрагическом инсульте. Дифферен­циально-диагностическим признаком может служить воз­раст: аневризмы обычно разрываются у более моло­дых. В анамнезе также отсутствуют гипертоническая болезнь и атеросклероз. Все больные со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием подлежат госпита­лизации, так как единственный радикальный метод лече­ния аневризм — хирургический.

Неотложная помощь. Всех больных с инсультом и разрывом аневризмы госпитализируют, противопоказа­нием к госпитализации и транспортировке являются агональное или предагональное состояние, тяжелый кол­лапс с резким падением артериального давления (до выведения из коллапса), наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации. Всем этим боль­ным медицинская помощь оказывается на месте.

Лечение проводят в соответствии с симптоматикой. При коматозных состояниях — реанимационные меро­приятия; при высоком артериальном давлении — 5—10 мл 25% раствора сульфата магния внутримы­шечно, 1—2 мл 5% раствора пентамина, 10 мл 2,4% рас­твора эуфиллина или другие гипотензивные средства (назначение аминазина лицам пожилого и старческого возраста может привести к резкому падению артериаль­ного давления); при возбуждении — седативные средст­ва: 1—2 мл 2% раствора димедрола, супрастин или пипольфен по 1—2" мл и др.; при низком артериальном давлении и тахикардии — 1—2 мл кордиамина, 40—60 мл 40% раствора глюкозы с 0,5—1,0 мл коргликона; при коллапсе — 0,5 мл 1 % раствора мезатона под­кожно, 0,5—1,0 мл 5% раствора эфедрина гидрохлори­да, 1 мл 0,2% раствора норадреналина в 1 л 5% раство­ра глюкозы капельно в вену, полиглюкин капельно или струйно (при артериальном давлении ниже 80 мм рт. ст.) в вену в количестве от 250 мл до 1,0—1,5 л.

Больным с геморрагическим инсультом принято вво­дить препараты, повышающие свертываемость крови: 10% раствор хлорида кальция (5—10 мл внутривенно), 1% раствор викасола (2-—3 мл внутримышечно 1 раз в день), 10% раствор желатина (10—15 мл подкож­но) и др.

При ишемическом инсульте вводят препараты, спо­собствующие улучшению коллатерального кровообра­щения, снятию сосудистых спазмов (низкомолекулярные декстраны): 10% раствор реополиглюкина — от 400 до 1500 мл капельно, внутривенно в течение 30 мин — 5ч, 2,4% раствор эуфиллина внутривенно или 1 мл 24% рас­твора его внутримышечно, 2% раствор папаверина гид­рохлорида — 1 мл подкожно, 2% раствор но-шпы — 2 мл. Антикоагулянты (гепарин, фибринолизин и др.) целесообразно вводить только в стационаре.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985