Экстренная медицина

Персоналу СМП нередко приходилось наблюдать не­правильное, неадекватное поведение больного, которое может сопровождаться психомоторным возбуждением, агрессивными и суицидальными поступками. Психомо­торное возбуждение отмечается при расстройстве созна­ния, мышления, эмоциональной сферы.

Клиническая картина. Различают следующие виды расстроенного сознания: непродуктивное (оглушение, кома) и продуктивное (делирий, онейроид, ониризм, сумеречное и патологическое просоночное состояние сознания).

Непродуктивные виды расстроенного сознания проте­кают без выраженного речевого возбуждения, галлюци­наций, бреда и эмоциональных проявлений. Синдром оглушенности характеризуется нарушением отчет­ливости восприятия окружающей обстановки, общей речедвигательной заторможенностью, затрудненным кон­тактом. По степени тяжести симптоматики различают обнубиляцию (наиболее легкая степень оглушенности), сомноленцию и сопорозное состояние. Затем наступает полная потеря сознания — кома, которая характеризу­ется полным отсутствием речевой и психической ак­тивности.

Из продуктивных видов расстроенного сознания наи­более часто встречается делириозный синдром (делирий). Клиническая картина характеризуется дезориентировкой в окружающем пространстве и време­ни, яркими расстройствами восприятия (иллюзии, гал­люцинации) сценоподобного характера, а также эмоци­ональными нарушениями в виде тревоги, страха и, реже, эйфории (повышенное настроение).

Делириозный синдром может проявляться в трех вариантах: 1) галлюциноидный делирий — галлюцина­ции с сохранением ориентировки; 2) галлюцинаторный делирий — галлюцинации с дезориентировкой во времени ^ и окружающей обстановке; 3) гиперкинетический дели­рий — преобладают подкорковые гиперкинезы с дезори­ентировкой. Классическим примером делириозного рас­стройства сознания является белая горячка, характерная для больных, страдающих хроническим алкоголизмом. При делирий иногда наблюдаются генерализованные эпилептические припадки с тоническими и клоническими судорогами. Последние обычно отмечаются в период алкогольного похмелья или в самом начале делирия.

Онейроидное расстройство сознания (онеироид) характеризуется полной дезориентиров­кой, в том числе и в собственной личности, фантастичес­кими галлюцинациями, ощущением искусственности и сделанности происходящего вокруг. Почти полностью отсутствует психомоторное возбуждение, больные мало­подвижны или двигательное возбуждение имеет стерео­типный характер. Этот вид расстроенного сознания наиболее характерен для больных шизофренией.

Сумеречное состояние сознания прояв­ляется полной дезориентировкой, целенаправленным двигательным возбуждением, устрашающими галлюцина­циями, аффектом злобы и страха, неконтактностью больных. Характерно также внезапное начало и оконча­ние психотических проявлений. Этот вид расстроенного сознания характерен для больных эпилепсией.

Онирическое расстройство сознания (ониризм) наиболее часто встречается при отравле­нии холинолитическими препаратами (димедрол, атро­пин, циклодол и др.). Клиническая картина характери­зуется неяркими зрительными галлюцинациями, хаоти­ческим слабовыраженным двигательным возбуждением. Обязательно отмечаются сухость кожных покровов, тахикардия и мидриаз (расширение зрачков).

При выходе из коматозного состояния различного генеза нередко наблюдается патологическое просоночное состояние. Оно сопровождается некоординированными автоматическими двигательными актами, спонтанными, бессмысленными речевыми выска­зываниями и аффективной напряженностью. Этот вид расстроенного сознания, как правило, заканчивается глубоким сном.

Персонал СМП может встретиться также с психомо­торным возбуждением, обусловленным эмоциональными нарушениями. К ним относятся дисфорическое, мани­акальное и меланхолическое возбуждение.

При дисфорическом возбуждении боль­ные агрессивны в отношении окружающих, развязны, су­етливы, кричат, цинично бранятся. Вокруг создается на­пряженная атмосфера, сопровождающаяся ссорами и скандалами.

Маниакальное возбуждение проявляется повышенным настроением, речевым возбуждением, отвле-каемостыо. Отмечается беспрерывное стремление к ка­кой-либо деятельности. Больные во все вмешиваются, при попытке остановить их появляются недовольство и раздражение. Темп мышления ускорен. Больным свой­ственна переоценка собственной личности, нередко с идеями величия. Отмечается упорная бессонница.

Меланхолическое возбуждение (раптус) — состояние, противоположное маниакальному. Настроение подавленное. Больные тревожны, на лице выражение отчаяния, страха, тоски. Иногда отмечается склонность к самоповреждениям и суицидальным поступ­кам. Больные мечутся, нередко высказывают идеи само­обвинения, самобичевания.

Психомоторное возбуждение может иметь кататоно-гебефренический характер: на фоне повышенного на­строения отмечаются дурашливое поведение, нецелена­правленные движения, вычурные и манерные жесты; больные прыгают, кривляются, хлопают в ладоши, гримасничают, совершают импульсивные поступки. Все это сочетается с бессвязностью речи, жаргонными обо­ротами, внезапными вспышками возбуждения и засты­ванием в однообразной позе. Критика к себе и окружа­ющей обстановке снижена. Больные отличаются неопрят­ностью и неряшливостью.

При выраженных расстройствах мышления появляют­ся ложные суждения — бредовые идеи, которые нередко обусловливают психомоторное возбуждение. Последнее наиболее выражено при остром чувственном бреде, когда бредовые идеи несистематизированы, преобладают фантазии, яркие представления. Окружающее кажется угрожающим, опасным, имеющим непосредственное отно­шение к больному. Отмечаются растерянность, тревога, страхи. Поведение больного определяется содержанием бреда и галлюцинаций. Критика отсутствует. О наличии галлюцинаций можно судить на основании высказываний и поведения больных: они что-то рассматривают, неожи­данно начинают с кем-то разговаривать, закрывают уши, смеются, плачут, бранятся, раздражаются и т. д.

Неотложная помощь. Состояния психомоторного воз­буждения всегда требуют особого внимания со стороны персонала СМП. Больные с тем или иным видом воз­буждения должны находиться под строгим надзором во избежание нанесения повреждения себе или окружаю­щим и нуждаются в срочной госпитализации. Учитывая, что многие из больных, находящиеся в психомоторном возбуждении, категорически отказываются от стационар­ного лечения и проявляют агрессивные и аутоагрессив-ные тенденции, им необходимо начинать антипсихоти­ческое лечение на догоспитальном этапе.

Для этого при хороших показателях артериального давления, без тенденции к гипотонии, целесообразно введение аминазина или тизепцина — 50—75 мг 2,5% раствора внутримышечно или внутривенно с раствором глюкозы в сочетании с 2 мл кордиамина. При тенденции к падению артериального Давления рекомендуется внут­римышечное или внутривенное введение 10—20 мг седуксена или 40—60 мг ГОМК.

При состояниях, протекающих с синдромом оглушенности без выраженного возбуждения, показана дегидратационная и психостимулирующая терапия (1 мл 10% раствора кофеина подкожно, 1 мл кордиамина подкожно, 0,01 г фенамина с 0,1 г кофеина и сахаром — 1 поро­шок и др.).

Лечение больных с психомоторным возбуждением следует продолжать до исчезновения возбуждения, обма­нов восприятия, бредовых переживаний и нарушенного сознания. Для достижения хорошего терапевтического эффекта необходимо добиваться длительного и глубоко­го сна.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985