Экстренная медицина

Острая кишечная непроходимость относится к категерии тяжелых синдромов, встречающихся в абдоминальной хирургии. В симптомокомплексе острой кишечной непроходимости превалирует нарушение проходимости кишечного канала в сочетании с нарушением брыжеечно­го кровообращения, что затем ведет к развитию тяже­лых изменений во всех органах и системах организма. Однако кишечная непроходимость может быть одним из симптомов острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Непроходимость кишечника бывает полной и относи­тельной. По механизму возникновения различают динамическую (функциональную), механическую и сосудис­тую непроходимость (инфаркт кишечника).

К категории динамической непроходимости относят такой вид непроходимости, который обусловлен спазмом или полным расслаблением кишечной стенки (спастичес­кая и паралитическая непроходимость).

Механическую непроходимость делят на три формы в зависимости от характера и степени нарушения крово­обращения кишки:

а) странгуляционную (заворот, узлообразование и внутреннее ущемление);

б) обтурационную (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид);

в) смешанные формы странгуляционной и обтураци­онной непроходимости (инвагинация, спаечная непрохо­димость).

Наконец, к сосудистой непроходимости (инфаркт кишечника) относят тромбоз и эмболию брыжеечных артерий и тромбоз брыжеечных вен.

Острая кишечная непроходимость чаще встречается у лиц в возрасте от 40 до 60 лет. У новорожденных с первых дней жизни причиной непроходимости могут быть пороки развития пищеварительного тракта и инвагина­ция кишок. Приобретенная форма непроходимости в раннем детском возрасте встречается реже.

Причины острой кишечной непроходимости принято делить на предрасполагающие и производящие. В свою очередь предрасполагающие причины делятся на врож­денные (аномалии развития кишечника) и приобретен­ные (спайки в брюшной полости, новообразования в про­свете кишки, каловые и желчные камни, клубки аска­рид и т. д.). К числу предрасполагающих причин можно отнести длительное голодание с последующим приемом большого количества грубой пищи и функциональные нарушения кишечника, обусловленные длительными вос­палительными процессами. Из числа производящих при­чин следует отметить спазм или парез мускулатуры кишки, внезапную физическую нагрузку, обильный приём грубой пищи и т. д.

В случаях тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов непроходимость возникает вследствие развиваю­щегося некроза кишечной стенки.

При острой кишечной непроходимости развиваются тяжелые изменения в органах и системах, которые могут прогрессировать даже после ее устранения. Вследствие нарушения функции органов пищеварения развиваются гипопротеинемия, гипохлоремия и гиперкалиемия, нару­шается водный обмен. При тяжелых формах непроходи­мости быстро наступают изменения со стороны централь­ной нервной системы и органов кровообращения.

Клиническая картина. Симптомы острой кишечной непроходимости весьма разнообразны. Они зависят от срока заболевания и формы непроходимости.

Можно выделить много общих признаков непрохо­димости. Ведущим симптомом является боль в животе разной интенсивности. Боль появляется внезапно и носит схваткообразный характер. Особенно характерно это для странгуляционной непроходимости. В случаях обтурации боли развиваются постепенно, при этом больные испы­тывают чувство распирания. Затем возникает рвота, интенсивность которой зависит от уровня препятствия. При высокой непроходимости быстро наступающая рвота носит неукротимый характер. При низкой толстокишеч­ной непроходимости рвота возникает поздно как след­ствие нарушения пассажа кишечного содержимого; рвотные массы имеют неприятный каловый запах, что является плохим прогностическим признаком.

Задержка стула и газов — также один из частых симптомов острой кишечной непроходимости. При низком препятствии эти признаки появляются сразу после нача­ла распирающих болей в животе. В случаях высокой непроходимости еще может сохраниться скудный стул и отходят газы, однако это не приносит облегчения больному.

При обследовании больного обращают внимание на общее состояние, окраску кожи и слизистых оболочек, показатели пульса, артериального давления, конфигура­цию живота, участие его в дыхании.

В начале заболевания кожа и видимые слизистые оболочки не изменены. Затем вследствие обезвоживания, интоксикации отмечаются бледность лица, сухой язык, обложенный белым налетом; живот неравномерно вздут — асимметрия и локальные вздутия (симптом Ва­ля) отражают характер и уровень препятствия.

Пальпация живота в начале заболевания имеет значе­ние для дифференциальной диагностики от перитонита и прободной язвы желудка. В неосложненных формах острой кишечной непроходимости обычно отсутствуют напряжение брюшной стенки и признаки раздражения брюшины. Иногда пальпаторно можно определить кон­туры раздутой кишки, опухоль, каловые камни и т.д. Если раздутые петли кишки переполнены жидкостью и газом, при легком сотрясении брюшной стенки слышен шум плеска.

При аускультации брюшной полости в начальный период заболевания наблюдается усиленная перисталь­тика, выслушиваются звонкие шумы. Периодическое уси­ление перистальтики обычно соответствует схваткообраз­ным усилениям боли в животе. В поздних, запущенных, стадиях заболевания в связи с наступлением пареза кишечника кишечные шумы исчезают, что считают грозным прогностическим признаком. Отмечается резкое вздутие живота, появляются признаки интоксикации и раздражения брюшины, что является несомненным при­знаком разлитого гнойного перитонита.

Неотложная помощь. При острой кишечной непро­ходимости на догоспитальном этапе нельзя применять слабительные средства, очистительную клизму или про­мывание желудка. Допустимо использование газоотвод­ной трубки. Нельзя вводить наркотики и спазмолити­ческие средства, так как они могут скрадывать клини­ческую картину. Больной должен быть немедленно госпи­тализирован в хирургический стационар. Транспортиров­ку осуществляют на носилках в положении больного лежа В тяжелых случаях во время транспортировки применяют ингаляции увлажненного кислорода, сердеч­но-сосудистые средства. При наличии неукротимой рвоты вводят назогастральный зонд для опорожнения желудка.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985