Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Острый аппендицит
Скорая помощь - НП при заболеваниях органов пищеварения

Острый аппендицит — воспаление червеобразного от­ростка слепой кишки. Он относится к числу весьма распро­страненных заболеваний органов брюшной полости. Забо­левают примерно с одинаковой частотой мужчины и жен­щины, чаще в возрасте от 20 до 40 лет. У пожилых людей, а также в детском возрасте острый аппендицит протекает значительно тяжелее.

Согласно классификации А. В. Русакова, острый ап­пендицит разделяют на следующие формы: 1) простой (катаральный), 2) деструктивный (флегмонозный, ган­гренозный) а) без перфорации, б) с перфорацией, в) с абсцессом, г) с инфильтратом.

Каждая форма имеет характерные морфологические изменения и особенности клинической симптоматики.

Острый аппендицит развивается вследствие энтеро-генного инфицирования микробами, локализующимися в просвете кишки. Имеют значение фактор застоя кишеч­ного содержимого, наличие закрытой полости в отростке и алиментарный фактор, а также ангионевротические расстройства с нарушением питания стенки отростка.

   

Воспалительный процесс сначала развивается в ели аистом слое и затем распространяется на все слои отростка. При катаральном аппендиците воспалительный процесс обычно распространяется на слизистый или подслизистый слой. Когда воспалительная инфильтрация займет все слои отростка, развиваются деструктивные формы аппендицита (флегмонозный или гангренозный).

При флегмонозном воспалении червеобразный отрос­ток резко утолщен, напряжен, резко гиперемирован.

В случаях эмпиемы (полость, наполненная гноем) отростка определяются колбообразное вздутие, напря­жение, флюктуация.

Гангренозный аппендицит, нередко сопровождающий­ся тромбозом сосудов, характеризуется некрозом части или всего отростка.

При всех формах деструктивного аппендицита воз­можно прободение отростка.

Клиническая картина острого аппендицита. Приступ острого аппендицита обычно начинается внезапными болями в животе, чаще в эпигастральной области. Боли носят постоянный ха­рактер. Через 2—3 ч они локализуются в правой под­вздошной области. Возможна также локализация болей внизу живота, в правой поясничной области. Боли обычно усиливаются при кашле и изменении положения больного. Интенсивность их может изменяться. Возмож­на тошнота или рвота, особенно при деструктивных аппендицитах. Жидкий стул или понос бывает редко, чаще отмечаются задержка стула и отхождения газов. При тазовом расположении отростка возможно учащен­ное мочеиспускание.

Общее состояние больного в начале заболевания обычно удовлетворительное. При нарастании деструктив­ных процессов в отростке состояние больных утяжеляет­ся. Температура тела повышается до 37,5—38°С, частота пульса соответствует температуре тела — 90—100 в ми­нуту; СОЭ повышена, содержание лейкоцитов до (9—12) • 109/л.

Осмотр живота часто не выявляет каких-либо изме­нений. Большое значение имеет осторожная пальпация живота: она позволяет установить степень, локализацию болезненности, а также напряжение мышц брюшной стенки и признаки раздражения брюшины. Обращают внимание на наличие симптома Щеткина—Блюмберга (усиление боли после внезапного отнятия руки после постепенного нажатия на переднюю брюшную стенку), симптома Ситковского (усиление боли в правой под вздошной области при положении больного на левом боку) и симптома Ровзинга (усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области).

Клиническая картина и характер выраженности симп­томов острого аппендицита определяются стадией заболевания. При стихании заболевания боли обычно незначительные, а напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Могут возникнуть большие трудности при диагностике острого аппендицита у беременных, людей пожилого возраста и детей. При беременности вследствие смещения слепой кишки кверху боли обычно локализуются не в типичном месте, а зна­чительно выше. У лиц пожилого возраста, особенно в сочетании с сопутствующими заболеваниями, болевые симптомы выражены менее ярко и могут быть не замече­ны при обследовании.

Дифференциальную диагностику острого аппендицита чаще приходится проводить с правосторонней почечной коликой. Для последней характерны резкие болевые при­ступы в правой подвздошной области и наличие дизури-ческих расстройств. При обследовании выявляется поло­жительный симптом Пастернацкого (усиление боли при постукивании в правой поясничной области), что неха­рактерно для острого аппендицита.

В ряде случаев приходится дифференцировать острый аппендицит от перфоративной язвы желудка, острого холецистита и острого панкреатита. При этих заболева­ниях болевые симптомы обычно локализуются в верхних отделах живота. У женщин острый аппендицит нужно дифференциро­вать от внематочной беременности, воспаления придат­ков матки, апоплексии яичников. Основные дифференциально-диагностические симп­томы острого аппендицита представлены в табл. 2.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика острого аппендицита 

Заболевания


Основные симптомы за­болевания, похожие на симптомы при остром аппендиците. Причины их возникновения

Особенности течения заболевания и симптомы на основании которых проводится дифферен­циальная диагностика с острым аппендицитом

Внема­точная беремен­ность

Боли в нижних отделах живота, симптомы перито­нита. Симптомати­ка обусловлена «кровотечением в брюшную полость

Задержка менструации, кровянистые выделения из влагалища, головокру­жение, обморок, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение арте­риального давления, положительный симптом Куленкампфа, при влагалищ­ном исследовании — болезненность и нависание заднего свода, пальпация увеличенной трубы

Острый аднексит

Боли в нижних отделах живота, болезненность, сим­птомы перитони­та. Воспалительный процесс придатков матки, нередко го­норейного проис­хождения

Высокая температура, озноб, гной­ные выделения из влагалища. При влагалищном исследовании — резкая болезненность, увеличение придатков матки, гнойные выделения. Чаще про­текает по типу закрытого пельвиоперитонита, при гонококковой инфекции, как правило, открытый пельвиопери-тонит (мышечное напряжение и сим­птом Шеткина—Блюмберга в нижних отделах живота)

Почечная колика

Боли и болезнен­ность в правой под­вздошной области, тошнота, рвота. Камень (прохожде­ние, закупорка) в правом мочеточ­нике

Учащенное мочеиспускание, задерж­ка мочеиспускания, примесь крови, гноя в моче. Боли в поясничной об­ласти, иррадиация вниз по ходу моче­точника. Мышечного напряжения и симптома Щеткина—Блюмберга нет Дизурические нарушения могут быть при остром аппендиците с ретроцекальным расположением аппендикса

Гастро­энтерит

Боли и болезнен­ность в эпигастральной, пупочной и околопупочной областях, в нижних отделах живота

Частая рвота, понос. Симптомы обезвоживания (сухой язык, сухость кожных покровов, тахикардия, сниже­ние артериального давления, судоро­ги — снижение уровня хлоридов в крови). Болезненность определяется в основном в центральных отделах жи­вота, нет мышечного напряжения, симптома Щеткина—Блюмберга. Жид­кий стул может наблюдаться при ретро-цекальном и тазовом расположении отростка при остром аппендиците

Печеноч­ная коли­ка

Боли и болезнен­ность в правой по­ловине живота, то­шнота, рвота

Боли носят схваткообразный харак­тер, локализуются в области правого подреберья, иррадиируют в правую ло­патку, руку, правую половину шеи. Больные не находят места, беспокойно ведут себя в постели, кричат от болей. При пальпации симптомов перитонита в области правого подреберья нет, желчный пузырь не пальпируется. В анамнезе подобные приступы. Длитель­ность приступа 1—2 ч, не более суток. Лечебный эффект от применения спаз­молитиков, тепла

Острый холецис­тит


Необходимость дифференциальной диагностики возни­кает в тех случаях, если желчный пу­зырь расположен низко или червеоб­разный отросток — выше, в подпече-ночном простран­стве

Заболевание начинается с печеноч­ной колики, затем боли приобретают постоянный характер, боль возникает или усиливается при движении, кашле, пальпации (вследствие развития пери­тонита). Состояние больных более тя­желое, явления интоксикации, высокая температура, озноб. Наблюдается иктеричность склер, пальпируется желч­ный пузырь

Острый панкреа­тит


Перитонит в пра­вой подвздошной области. Воспали­тельный выпот, бо­гатый ферментами, спускается пб,пра­вому латеральному каналу в правую подвздошную область

Тяжелое состояние, частая рвота, опоясывающие боли, вздутие живота, задержка стула. Болезненность по хо­ду поджелудочной железы, положи­тельные симптомы Мэйо—Робсона, Вос­кресенского; акроцианоз, тахикардия

 

Перфоративная язва же­лудка и двенад­цатипер­стной кишки


Перитонит в пра­вой подвздошной области, особенно при «прикрытой» перфорации. Симп­томы обусловлены стенанием желу­дочного содержи­мого по правому латеральному кана­лу в правую под­вздошную область

Язвенный анамнез, сильные кин­жальные боли в начале заболевания, сглаженность печеночной тупости, брюшная стенка не участвует или огра­ниченно участвует в акте дыхания, быстро развивается разлитой перито­нит. При наличии прикрытой перфора­ции симптомы перитонита стихают

Кишеч­ная не­проходи­мость

 

Боли в правой половине живо­та, болезненность, пальпация образо­вания в правой подвздошной обла­сти (опухоль сле­пой кишки, инвагинат, конгломерат кишечных петель вследствие заворо­та, узлообразования)

В первую очередь следует обращать внимание на общие симптомы непрохо­димости: выраженные боли, частую рвоту, неотхождение стула и газов. Нет симптомов перитонита (мышечное напряжение, симптом Щеткина— Блюмберга). Для опухоли слепой киш­ки характерны плотность, бугристость контуров при пальпации, симптомы ра­ковой интоксикации, явления неполной кишечной непроходимости. При инва­гинации выделяется кровь из прямой кишки. Заболевание чаще встречается у детей. При странгуляцией ной непро­ходимости на первом месте тяжелое состояние больных, не соответствующее состоянию при остром аппендиците

Острые наруше­ния мезентериального кровооб­ращения

 

Болезненность, перитонит в пра­вой половине живо­та, в нижнем отде­ле живота. Симп­томы обусловлены ишемией и гангре­ной подвздошной кишки, что может быть первым про­явлением закупор­ки (эмболия, тром­боз) верхней бры­жеечной артерии

Прежде всего, обращают внимание на несоответствие общего состояния больного — при остром нарушении мезентериального кровообращения на­блюдается обычно тяжелое и крайне тяжелое состояние. Имеется выражен­ная интоксикация, тахикардия до 120 в минуту и более, эйфория, жидкий стул с кровью, метеоризм, снижение артериального давления

Осложнения острого аппендицита. Осложнения обыч­но возникают в поздние сроки заболевания. Причиной их является позднее обращение за медицинской по-1 мощью, трудности в диагностике и, нередко, отказ боль­ных от госпитализации в хирургический стационар.

К числу осложнений относят перфорацию червеоб­разного отростка, перитонит, каловый свищ, аппендику­лярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс различной локализации и флегмону забрюшинной клетчатки.

Обычно осложнения изменяют картину острого аппендицита: превалируют симптомы общего характера вследствие развития гнойной интоксикации.

Неотложная помощь. Поводом для вызова скорой медицинской помощи являются боли внизу живота, иногда сопровождающиеся тошнотой или рвотой.

Больных с подозрением на острый аппендицит необ­ходимо немедленно госпитализировать в хирургический стационар. На догоспитальном этапе при сильных болях в животе нельзя применять грелку и наркотические средства. Запрещается назначение каких-либо слабитель­ных препаратов и очистительных клизм. Они могут уси­лить боли в правой подвздошной области и, что особен­но опасно, ускорить перфорацию отростка и развитие перитонита. Нельзя давать пить. На правую подвздош­ную область можно положить пузырь со льдом. Транс­портируют больного на носилках в положении лежа.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985   

 

Еще статьи об остром аппендиците:

- Аппендицит. Осложнения аппендицита

Аппендицит острый

Острый аппендицит у детей

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами