Экстренная медицина

Тяжелая черепно-мозговая травма часто сопровождается переломами свода или основания черепа или их сочетанием.

Клиническая картина. Абсолютным клиническим при­знаком перелома костей основания черепа является ликворея (истечение ликвора из уха, носа и глотки). Види­мая на глаз массивная ликворея встречается нечасто, обычно при достаточно широких трещинах передней че­репной ямки или височной кости. Специальными метода­ми исследования (например, с помощью радиоактивного фосфора) можно установить ликворею, даже когда име­ется лишь просачивание ликвора. Помогают обнаружить ее также и косвенные признаки. О возможной ликворее можно судить по кровотечению из уха или носа, гемато­мам вокруг глаз (симптом «очков»), на основании тре­щин лобной (рис. 65) или височной кости, переломов костей носа, трещин затылочной кости. Поэтому в усло­виях скорой медицинской помощи всех посрадавших с травмой черепа, имеющих перечисленные симптомы, следует расценивать как с проникающей черепно-мозго­вой травмой и переломом основания черепа. Таким боль­ным необходимо проводить массивную антибактериаль­ную терапию для предупреждения развития гнойного менингита.

 Рис. 65. Множественные трещины лобной кости с переходом на основание черепа, приведшие к лик­ворее из носа.

Внедрившиеся в череп костные отломки могут ранить сосуды оболочек мозга или самого мозга, что приведет к образованию интракраниальных гематом. Особенно опасны вдавленные или оскольчатые переломы, распола­гающиеся по проекции венозных синусов головы (стрело­видный, дельтовидный и др.). Здесть костные осколки могут ранить стенку синуса. При этом кровотечение из синуса может быть профузным, с которым даже в усло­виях специализированного отделения справиться очень трудно. Костный отломок, ранивший синус, может играть роль пробки, препятствуя обильному кровотечению. Поэ­тому на догоспитальном этапе ни в коем случае нельзя извлекать из головы торчащие костные отломки или инородные тела. Нарушение этого правила может при­вести к обильному кровотечению и смерти пострадав­шего.

Инородные тела черепа в мирное время редки. Они обычно встречаются при бытовой травме (драка, суи­цидальная попытка в состоянии опьянения) или при про­изводственной (рис. 66). Наблюдаются инородные тела при огнестрельных ранениях, которые могут быть про­никающими.

Рис. 66. Инородное тело (ножницы), проникшее в полость черепа.

Организационно-лечебная тактика на догоспитальном этапе при черепно-мозговых травмах

Поводом для вызова СМП к больному с острой черепно-мозговой травмой являются различные причины, большинство из которых связано с тем или иным видом травматизма (наезд автомобиля, падение с высоты, дра­ка, падение на улице и т.п.). В ряде случаев указания на травму может и не быть («не просыпается в течение нескольких часов», «обнаружен в квартире в бессозна­тельном состоянии», «внезапная утрата сознания» и др.) При осмотре таких больных удается выявить в анамнезе травму, проявление которой задержалось на несколько часов («светлый» промежуток). Черепно-мозговая трав­ма в подобных случаях обычно бывает тяжелой и часто требует неотложного оперативного вмешательства. Поэ­тому все больные подлежат срочной госпитализации в нейрохирургическое или нейротравматологическое отде­ление, а при отсутствии таких отделений — в травмато­логическое или хирургическое.

Особенно трудно диагностировать черепно-мозговую травму у больных, находящихся в состоянии алкоголь­ного опьянения. Поэтому при осмотре пострадавших в вытрезвителе или находящихся в состоянии опьянения следует быть особенно внимательным. О черепно-моз­говой травме в прошлом такие больные могут и не помнить, однако медицинский работник должен пред­полагать ее у каждого больного, особенно при наличии ссадин или иных травматических повреждений, даже рас­полагающихся вне пределов головы пострадавшего.

При алкогольном опьянении тяжелый ушиб мозга или интракраниальная гематома может быть расценена как про­явление опьянения или наоборот. Дифференциальный диаг­ноз этих состояний только по клинической картине очень тру­ден. Поэтому на осмотр пострадавших в вытрезвителе следует направлять специализированную неврологиче­скую бригаду интенсивной терапии, располагающую пе­реносными аппаратами «Эхо-12». Всем больным необхо­димо производить эхолокацию мозга (см. «Геморраги­ческий инсульт») и при наличии смещения на ЭхоЭГ по­страдавшего следует немедленно госпитализировать в нейрохирургическое или нейротравматологическое отде­ление либо в ближайшую больницу, имеющую травмато­логическое или хирургическое отделение.

Необходимость госпитализации больных с тяжелой или средней тяжести черепно-мозговой травмой не вызы­вает сомнения. Однако и все больные с «легкой» черепно-мозговой травмой также подлежат госпитализа­ции, особенно если такая травма сочетается с другими повреждениями. Необходимость госпитализации постра­давших с черепно-мозговой травмой легкой степени вызвана тем, что такая травма может привести к тяже­лым, подчас смертельным осложнениям. К таким осложнениям относятся внутричерепные гематомы, которые при длительном «светлом» промежутке могут проявить себя только на 3—4-й день и в более поздние сроки (до месяца с момента травмы). Под видом легкой черепно-мозговой травмы могут быть пропущены вдав­ленные переломы черепа, субарахноидальные кровоизли­яния, которые у ряда больных протекают с минималь­ной симптоматикой. Впоследствии, при отсутствии пра­вильного лечения, такие больные могут стать инвали­дами. На фоне «легкой» черепно-мозговой травмы может возникнуть ликворея (истечение спинномозговой жидкос­ти из носа или уха). В таких случаях возможно присо­единение гноеродной инфекции и возникновение менин­гита (воспаление оболочек мозга), энцефалита (воспале­ние мозга) или образования абсцесса мозга (гнойная полость в веществе мозга). Таким образом, практи­чески все больные с черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации.

При выборе профиля отделения для госпитализации больных следует руководствоваться следующими принци­пами:

больные с тяжелой черепно-мозговой травмой подле­жат госпитализации в нейрохирургическое или нейро­травматологическое отделение;

больных с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести госпитализируют в нейротравматологическое или травматологическое отделение;

больных с черепно-мозговой травмой, сочетающейся с внечерепными повреждениями, госпитализируют в нейро­хирургическое (нейротравматологическое) или травмато­логическое отделение в зависимости от степени преоб­ладания черепной или внечерепной травмы. Желатель­на госпитализация таких больных в соответствующие отделения многопрофильной больницы, чтобы в лечении участвовали врачи соответствующих специальностей;

больных с легкой закрытой черепно-мозговой травмой госпитализируют в неврологическое отделение.

Транспортировка осуществляется в положении по­страдавшего на боку или на спине с повернутой в сторону головой (профилактика аспирации рвотных масс).

Наиболее грозными проявлениями черепно-мозговой трамы являются нарушения дыхания и кровообращения. На нормализацию этих функций на догоспитальном этапе следует обращать внимание в первую очередь. Особен­ностью шока при черепно-мозговой травме является то, что он может развиться на фоне бессознательного (ко­матозного) состояния. Следует учитывать, что глубокое коматозное состояние не является преградой для воспри­ятия болевых импульсов. Поэтому все болезненные мани­пуляции таким больным должны осуществляться с теми же предосторожностями, как и больным с сохранен­ным сознанием (шинирование сломанных конечностей, обезболивание переломов, вправление вывихов под об­щим обезболиванием и т. д.). Введение на догоспи­тальном этапе морфина или его аналогов нежелательно вследствие их угнетающего действия на дыхательный центр.

Обширные раны головы являются шокогенным факто­ром. Поэтому они подлежат обработке 0,5% раствором новокаина, к которому добавляют 50 000—100 000 ЕД пенициллина. Это позволяет продлить время до произ­водства первичной хирургической обработки на 12—24 ч, что важно при длительной транспортировке и для боль­ных в состоянии шока. Для прекращения моторного возбуждения рекомендуется внутривенно ввести 10—15 мл новокаина. Раны перевязывают стерильным материа­лом в виде давящей повязки. Инородные тела и торча­щие в ране кости извлекать не следует, чтобы не вызвать тяжелое кровотечение.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985