Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Инфузионная терапия в лечении экзотоксического шока
Токсикология - Общая токсикология

Инфузионная терапия является одним из ведущих компонентов комплексного лечения экзотоксического шока, включающего ускоренную детоксикацию организма, респираторную помощь, устранение метаболических расстройств. Конкретная задача инфузионной терапии, помимо восстановления объема циркулирующей крови,— улучшение ее реологических свойств и борьба с внутрисосудистой коагуляцией (схема 8). При тяжелом шоке в условиях высокой сосудистой проницаемости большое значение приобретает не только состав, но и скорость введения инфузионных сред.

Клинические наблюдения при разных видах экзоток-сического шока свидетельствуют в пользу начального применения коллоидных растворов — плазмозаменителей (растворы альбумина, декстранов, полиглюкина). В силу своих физико-химических свойств они долго циркулируют в сосудах. Затем используется гипертонический (10—15%) раствор глюкозы с инсулином, который вместе с плазмозаменителями позволяет повысить внутри-сосудистое коллоидно-осмотическое давление, препятствует экстравазации жидкости. Полезными оказываются антитромботические свойства декстранов, что делает их применение многоплановым. При отсутствии кровотечения нет необходимости использовать растворы желатина, который не обладает антитромботическими свойствами и повышает высвобождение гистамина.

Некомпенсированный метаболический ацидоз требует применения 4—8% растворов гидрокарбоната натрия, приобретающего особое значение при внутрисосудистом гемолизе. При экзотоксическом шоке обычно нет прямых показаний к переливанию цельной крови, за исключением сравнительно редких случаев тяжелой кровопотери при острых отравлениях минеральными кислотами.

Объем инфузионной терапии в указанном составе зависит от тяжести расстройств центральной и периферической гемодинамики и в общем определяется уровнем восстановления объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и достижением изоволемической гемодилюции в пределах снижения гематокрита до 20— 30% и гемоглобина до 10 г%. Это дает возможность повысить минутный объем сердца при стабильной артерио-венозной разнице по кислороду с одновременным улучшением реологических свойств крови.

Для инфузионной терапии экзотоксического шока осуществляют катетеризацию одной или двух подкожных вен на локтевых сгибах. Один из катетеров проводят до уровня венозного синуса для динамического измерения центрального венозного давления. Возможно использование подключичной вены или большой поверхностной вены бедра.

Большое значение имеет скорость проведения инфузионной терапии. При ее расчете следует учитывать по крайней мере три немаловажных условия: первоначальный уровень центрального венозного давления (ЦВД), его динамику во время инфузионной терапии и возможное появление признаков перегрузки малого круга кровообращения (отек легких). Больным с резко сниженным или отрицательным ЦВД необходимо быстрое струйное введение подогретых до 35°С коллоидных растворов в первоначальном объеме 400—500 мл, лучше с использованием насоса (АИК, «Биопульс», аппарат «искусственная почка» и др.) или «пневматической груши», соединенной с аппаратом Боброва под давлением 120—150 мм вод. ст. Интенсивное введение жидкости продолжают до повышения ЦВД на 50% от нормального уровня (период интенсивной инфузии). Способ инфузии при помощи насоса удобен, так как может быть использован для противоположной цели — кровопускания при явлениях перегрузки малого круга кровообращения. Развитие последней трудно предусмотреть даже при динамическом контроле ЦВД.

В период интенсивной инфузии при начальном отрицательном уровне ЦВД требуется 2—3 л растворов; в периоде поддерживающей инфузии, продолжающемся иногда более суток и характеризующемся недостаточным уровнем ЦВД, объем инфузионной терапии может достигать 20—30 л.

Нормализация ЦВД и объема циркулирующей крови успешнее достигается при относительной гиповолемии, вызванной отравлениями психотропными лекарственными средствами, чем при абсолютной гиповолемии с тяжелой плазмопотерей, развивающейся при отравлении дихлорэтаном или уксусной эссенцией.

В случаях быстро развивающейся сердечной недостаточности инфузионную терапию при помощи насоса можно проводить через предварительно бужированную и катетеризованную пупочную вену. Судя по экспериментальным данным и клиническим наблюдениям, введение подогретого до 35°С полиглюкина и растворов глюкозы или гидрокарбоната натрия даже в больших объемах (3—4 л) не сопровождается признаками перегрузки правого сердца и способно снизить периферическое сопротивление кровотоку в 2—3 раза. При этом следует учитывать важную роль печени в патогенезе развивающегося при шоке лактатацидоза. При снижении рН клеток печени ниже 7,0 (в норме 7,15—7,25) печень перестает поглощать молочную кислоту и начинает ее выделять, что ведет к дальнейшему снижению печеночного кровотока и нарастанию ацидоза.

Восполнение объема циркулирующей крови и ликвидация гиповолемии являются непременным условием эффективного действия применяемых при шоке различных фармакологических средств. Основными лекарственными препаратами, применение которых при шоке не встречает серьезных возражений, являются глюкокортикоиды, обладающие выгодной способностью уменьшать капиллярную проницаемость. Кроме того, в условиях стресса значительно возрастает потребность тканей в глюкокорти-коидах и предъявляются повышенные требования к функционированию адаптивных ферментов печени, активность которых индуцируется глюкокортикоидами.

Применение больших Доз Гидрокортизона (по 30— 50 мг/кг) оказывает гемодинамический эффект при токсическом шоке за счет улучшения сократительной способности миокарда и периферического кровообращения. Глюкокортикоиды стабилизируют лизосомальные мембраны, препятствуют вредному действию кининов и накоплению в крови миодепрессантного фактора, угнетающего миокард.

Гипертензивное действие глюкокортикоидов наиболее выгодно использовать в атонической (торпидной) фазе экзотоксического шока при низком уровне артериального давления и явных признаках истощения функции коры надпочечников, когда фармакологический эффект этих препаратов сочетается с заместительным. Во избежание гипергидратации организма, снижения диуреза, гиперкалиемии и возникновения острых язв желудочно-кишечного тракта глюкокортикоиды лучше вводить не дольше, чем в течение 1—2 сут.

Выраженная вазоконстрикция в адренергической фазе экзотоксического шока является основанием для применения вазодилататоров. Наиболее выраженный клинический эффект наблюдается в эректильной фазе экзотоксического шока вследствие создаваемой ими блокады периферического влияния ЦНС. С этой целью широко используются новокаин, обладающий ганглиоблокирую-щим и адренолитическим действиями, в виде глюкозоно-вокаиновой смеси, вводимой внутривенно капельно (50 мл 2% раствора новокаина+ 500 мл 5% раствора глюкозы), и дроперидол в составе нейролептанальгези-рующей смеси с фентанилом. Применение этих препаратов наиболее эффективно при отравлениях прижигающими жидкостями, когда имеются яркие клинические признаки вазоконстрикции, и при отравлениях ФОИ в фазу выраженного гиперкинетического состояния кровообращения.

При токсическом шоке, вызванном наркотиками, нейролептиками, адренолитиками, высокой лихорадкой, ваговазальным синкопе и др., несмотря на то что симптоматически он мало отличается от других видов шока, нет оснований для применения вазодилататоров, во всяком случае в фазу генерализованной вазоплегии.

Выяснение роли «токсической коагулопатии» в патогенезе экзотоксического шока и, в частности, синдрома РВС повлекло за собой рекомендации по использованию гепарина как активного антитромботического средства. Как известно, гепарин в сочетании со своим протеиновым кофактором частично нейтрализует тромбин еще до того, как этот фермент может гидролизовать фибриноген с образованием фибрина. Таким образом, он усиливает эффект естественных антитромбинов и они действуют совместно на повышенную тромбиновую активность, препятствуя гиперкоагуляции. Кроме того, гепарин оказывает противодействие адгезивности и угнетает способность тромбоцитов собираться в агрегаты. Гепарин показан и при выраженном фибринолизе при условии его введения одновременно с заместительной терапией фибриногеном.

Определенная сложность клинического применения гепарина заключается в необходимости назначать различные дозы препарата в зависимости от состояния больного, стадии заболевания и изменений параметров коагу-лограммы, которые до сих пор четко не определены. При экзотоксическом шоке с явлениями гиперкоагуляции гепарин следует вводить внутривенно в дозе 25 000 ЕД с последующей капельной инфузией 10 000ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы. При явлениях фибрино-лиза после введения первых 2500 ЕД гепарина в течение 15—20 мин вводят 4—5 г фибриногена. Оптимальный клинический эффект наблюдается при тяжелых отравлениях уксусной эссенцией, дихлорэтаном, снотворными средствами небарбитурового ряда, ФОН, когда расстройства капиллярного кровообращения во многом зависят от прогрессирующего синдрома РВС вследствие клеточной агрегации и концентрации веществ тромбо-пластического действия в условиях тяжелого тканевого ацидоза.

Как только рИ крови становится ниже 7,2, коагулирующий потенциал возрастает в результате повышенной тромбопластической деятельности и особенно ослабления антитромбинового действия эндогенного гепарина. В этом отношении большое значение имеет процесс снижения активности гепарина по мере уменьшения рН крови.

Это предполагает нейтрализацию ацидоза гидрокарбонатом натрия до начала введения гепарина для обеспечения его действия. При тяжелых отравлениях названными препаратами показано профилактическое введение гепарина (особенно лицам пожилого возраста) в дозе 20 000 ЕД в сутки внутримышечно, что позволяет значительно уменьшить частоту тяжелых осложнений со стороны функции легких, почек и печени.

Преимущественная регионарная локализация нарушений микроциркуляции с повышенным внутрисосудистым свертыванием крови в органах, где накапливается и токсическое вещество, требует дополнительного проведения регионарной гепаринизации. Например, при отравлении уксусной эссенцией и другими гепатотоксическими веществами гепарин, вводимый трансумбиликально, улучшает условия микроциркуляции в печени; при отравлениях снотворными гепарин вводят через венозный катетер в правое сердце или легочную артерию для устранения синдрома «шокового легкого» и профилактики пневмонии. Регионарная гепаринизация имеет прямое отношение к восстановлению функции поврежденных органов и рассматривается в соответствующих разделах.

Применение гепарина важно для профилактики тромбоэмболических осложнений, возникающих при длительной инфузионной терапии. Так, при лечении больных только с помощью форсированного диуреза частота тромбофлебитов и гнойных осложнений свыше 50%, а при использовании гемодиализа и гемо-сорбции число указанных осложнений снижается до 3,8—5,6%. Для профилактики указанных осложнений следует использовать введение длинного венозного катетера (до уровня входа в правое предсердие) по методу Сельдингера, а также гепарин вместе с вводимыми растворами в дозе 5000 ЕД 4—5 раз в сутки. Прп появлении признаков флебита катетер нужно удалить и проводить местное лечение. Прекращать антикоагулянтную терапию следует постепенно в связи с возможной реакцией со стороны свертывающей системы крови. При отравлениях веществами, обладающими антикоагулянтным действием (салицилаты, хинин), доза гепарина должна быть в половину меньше.

Для угнетения системы кинин — калликреин при шоке, вызванном отравлением прижигающими жидкостями и хлорированными углеводородами, при котором возникают обширные некротические процессы в тканях, можно ввести специальный ингибитор — контрикал (трасилол) в дозе 200 000—500000 ЁД в сутки внутривенно. Эти препараты оказывают благотворное влияние на сосудистую проницаемость и окислительно-восстановительные процессы в тканях.

Болевой синдром при шоке на фоне химических ожогов пищеварительного тракта требует быстрого купирования с помощью наркотиков (морфин), холинолитиков (атропин), антигистаминных (пипольфен) и нейроплегических (дроперидол) препаратов. Применявшаяся ранее при ожогах пищевода вагосимпатическая блокада не имеет очевидных преимуществ перед внутривенным введением глюкозоновокаиновой смеси, которая также входит в состав необходимой анальгезирующей терапии.

Нейролептанальгезия может иметь самостоятельное значение в фармакотерапии экзотоксического шока и применяться независимо от наличия болевого синдрома для снятия выраженного психомоторного возбуждения в ад-ренергической фазе. Кроме того, используется благоприятное действие дроперидола на гемодинамику, поскольку он обладает способностью снижать периферическое сосудистое сопротивление. Напротив, при сниженном сосудистом сопротивлении и трудновосполнимой гиповоле-мии выгоднее использовать другой препарат — оксибути-рат натрия, который в этих условиях способствует стабилизации артериального давления.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами