Экстренная медицина

Абсолютные показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) общеизвестны в реанимационной практике. Это полное отсутствие самостоятельного дыхания, стойкая гиповентиляция, а также патологическая аритмия дыхания. Относительные показания к ИВЛ менее определенны и зависят от степени нарушения газового состава крови, точнее двух его основных величин: напряжения углекислоты и кислорода в артериальной крови. Повышение артериального Рсо, выше 60 мм рт. ст. и снижение Ро„ ниже 60 мм рт. ст. свидетельствует о недостаточности самостоятельного акта дыхания и требуют вспомогательной ИВЛ. Последняя проводится только после ряда консервативных лечебных мероприятий и измерений основных параметров газообмена.

При смешанном виде гипоксии вспомогательную ИВЛ рекомендуют начинать при явлениях максимального напряжения функции внешнего дыхания (МОД более 170% от должных величин и снижение жизненной емкости легких до 30%), не дожидаясь выраженных патологических сдвигов КЩС.

В случаях нарушения дыхания, связанных с развитием патологических процессов в легких (тяжелая пневмония), ИВЛ является одним из компонентов комплексного лечения. К ней следует прибегать при наличии гипо-вентиляции легких, гиперкапнии.

Для проведения экстренной ИВЛ в реанимационной практике используют метод изо рта в рот или изо рта в нос, а также дыхательный мешок Рубенса или типа «Амбу» после предварительной интубации или трахеостомии. При острых отравлениях неизвестным токсическим веществом или химическими веществами, обладающими высокой токсичностью и выделяющимися с выдыхаемым воздухом (хлорированные углеводороды, ФОС и др.), применение метода искусственного дыхания изо рта в рот или изо рта в нос не рекомендуется, так как при этом возможно отравление персонала, оказывающего помощь. В стационаре в экстренных случаях для заместительной и вспомогательной ИВЛ обычно используют объемные респираторы типа РО-3, РО-5.

Выбор параметров ИВЛ основывается на обычных правилах с начальным ориентиром по номограмме Энгстрема. Затем после выяснения газового состава крови необходима поправка установленного объема вентиляции, иногда с увеличением на 30 — 50%, особенно у больных с выраженным поражением легких. Вспомогательная вентиляция легких, проводимая только по клиническим данным, без учета изменений газообмена, является вредным для больного мероприятием.

В ряде случаев для успешного проведения ИВЛ требуется соответствующая фармакологическая коррекция состояния нервно-мышечного дыхательного аппарата. При наличии тонических судорог и гипертонуса дыхательных мышц показаны миорелаксанты типа тубокурарина, не изменяющие активности холинэстераз. Во время проведения вспомогательного дыхания синхронизация работы аппарата с дыхательными движениями больного в токсической коме проводится с помощью миорелаксантов. При сохранении сознания приходится прибегать к использованию седативных средств (пипольфен, ГОМК). Согласно общему правилу, медикаментозное воздействие оправдано только после тщательного туалета дыхательных путей и установления достаточного минутного объема вентиляции.

Использование в клинической токсикологии многочисленных дыхательных аналептиков для стимуляции сниженной активности дыхательного центра не оправдало возлагаемых на них надежд. Возбуждающее действие этих препаратов на дыхательный центр осуществляется опосредованно через их влияние на хеморецепторы в каротидном клубочке и легочной артерии. Это возможно при поверхностной коме. В глубокой коме, вызванной отравлением снотворными и наркотическими средствами, применение дыхательных аналептиков (коразол, кофеин, стрихнин, лобелии и др.) не оказывает желаемого эффекта ввиду глубокого угнетения функций продолговатого мозга и его ретикулярной формации. Повышение терапевтической дозы в 3 — 4 раза вызывает возрастающую ригидность грудной клетки за счет тонического сокращения дыхательных мышц, что значительно ухудшает условия вентиляции легких. Высокие дозы этих препаратов обладают обратным угнетающим действием на дыхательный центр. Особенно опасен в этом отношении лобелии, возбуждающий центр блуждающего нерва и способный вызвать падение артериального давления.

Таким образом, применение аналептиков при острых экзогенных отравлениях в реанимационной ситуации не оправдано ввиду неэффективности терапевтической дозы и опасности повышенной.

Более благоприятный эффект отмечается при использовании антагонистов наркотических анальгетиков (налорфин, налоксон), которые вызывают значительное улучшение дыхания при отравлениях морфином и его производными. Механизм их лечебного действия обсуждается в главе 5.

Нарушения внешнего дыхания, связанные с «функциональной миастенией», требуют проведения специальной антидотной терапии с применением реактиваторов холинэстеразы (дипироксим) при отравлениях ФОС или фармакологических антагонистов (прозерин, витамин В1) при отравлении пахикарпином и другими ганглио-блокирующими средствами.

При судорожном синдроме, приводящем к дезорганизации акта дыхания, особенно важно своевременно определить основной этиологический фактор. Если указанный синдром вызван действием судорожных ядов (стрихнин, изониазид и др.), то эффект достигается введением барбитуратов и курареподобных веществ (листенон) с переводом больных на ИВЛ. Если же он является проявлением острой асфиксии, например при стенозе гортани у больных с отравлением прижигающими ядами, то показана трахеостомия.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982