Экстренная медицина

Токсическая гепатопатия является результатом воздействия на организм гепатотоксических веществ, а также резких расстройств регионарного кровоообращения при экзотоксическом шоке, токсического поражения ЦНС и перенесенных гепаторенальных заболеваний.

В основном выделяют три механизма указанных нарушений:

• снижение специфической функции гепатоцитов,
• расстройства регионарной микроциркуляции и
• нарушение желчеотделения.

Патоморфологические изменения в печени при острых отравлениях довольно однотипны. Гепатотоксические вещества обычно вызывают явления печеночной недостаточности, морфологическим субстратом которой служат жировая дистрофия и некроз гепатоцитов (рис. 18, 19). Такой характер патологического процесса обусловлен специфическим строением и функцией этого органа. Почти все гепатотоксические вещества подвергаются в печени процессу метаболического разложения под действием микросомальных ферментов вследствие окислительных, восстановительных и гидролитических реакций. При этом возможна «активация» токсического эффекта, когда некоторые метаболиты оказывают более токсичное воздействие, чем само нативное вещество. Характерными признаками токсического повреждения клетки считаются отек и деформация митохондрий, что сопровождается угнетением окислительного фосфорилирования. В патогенезе нарушений внутриклеточных структур основное значение имеют прямое повреждающее действие захватываемых клетками гепатотоксических веществ, ведущее к нарушению проницаемости цитоплаз-матических мембран, и выход протеолитических и гидролитических ферментов из клеточных органелл в цитоплазму. Следствием такого выхода являются «ферментативное переваривание» цитоструктур и гибель клеток. Характерна преимущественно центролобулярная локализация некрозов, что связано с особенностями ангио-архитектоники и гетерогенностью печеночной дольки. В гепатоцитах центра дольки содержится меньше митохондрий, чем в клетках на ее периферии, но активность внутриклеточных ферментов здесь выражена значительно больше, что обусловливает более интенсивное течение аутолитических процессов.

Признаком токсической гепатопатии при отравлениях гепатотоксическими веществами является аккумуляция жира. Она зависит от нейрогуморальной активации процессов мобилизации жира в печень из жировых депо, снижения процессов расщепления триглицеридов в печени и недостаточности процессов выхода жира из печени в составе (3-липопротеидов и жирных кислот в составе фосфолипидов вследствие нарушения синтеза белка.

Расширение желчных канальцев и стаз желчи в печеночных клетках обычно сопровождаются клиническими явлениями желтухи, связанной, вероятно, с блоком образования в печеночной клетке конъюгированного билирубина (паренхиматозная желтуха). Несмотря на общность многих указанных изменений при острых отравлениях гепатотоксическими ядами, имеется и специфический механизм их развития, связанный с различиями химической структуры и свойств гепатотоксических веществ.

Среди неспецифических поражений печени при острых экзогенных интоксикациях основное место занимает расстройство ее функций при экзотоксическом шоке и влиянии нейротоксических веществ. В последние годы установлена возможность развития нейрогенных дистрофий печени, вызванных чрезвычайным раздражителем нервной системы, каковым безусловно является химическая травма.

Эти явления составляют основу неспецифического гепатотоксического влияния большинства лекарственных препаратов и других химических соединений. Однако общие механизмы нейродистрофий печени не должны заслонять собой возможно еще не раскрытые специфические формы их проявления.

Особенностью клинической картины токсической гепатопатии является сложное сочетание симптомов экзогенного токсикоза, вызванных непосредственным влиянием токсического вещества на различные системы организма, и эндогенного токсикоза, развивающегося вследствие токсического повреждения печени. Эта особенность наиболее ярко проявляется в токсикогенной фазе токсической гепатопатии при наличии в организме химического вещества, вызвавшего отравление. Напротив, в соматогенной фазе клиническая симптоматика более или менее полно отражает основную локализацию «химической травмы», которая часто оказывается в печени. Для рациональной оценки интегральных клинических данных необходимо выделение «локальной» симптоматики, свидетельствующей о безусловном участии печени в данном токсическом процессе, и общей симптоматики, обусловленной резким нарушением основных функций этого органа.

«Локальными» клиническими признаками токсической гепатопатии являются увеличение размеров и болезненность печени при пальпации, которые всегда наблюдаются при тяжелых отравлениях гепатотоксическими веществами в ранней токсикогенной фазе заболевания и иногда протекают как типичная печеночная колика. Эта симптоматика связана с набуханием печеночных клеток, их белковой или жировой инфильтрацией, некрозом гепатоцитов и сопутствующими регенеративными процессами, гиперемией печеночной ткани, застоем лимфы и желчи.

К общеклинической симптоматике токсической гепатопатии относится появление желтухи, которая носит паренхиматозный (печеночный) характер и достигает максимума своего развития на 5—8-е сутки после отравления гепатотоксическими веществами. При отравлениях, протекающих с явлениями диффузной жировой дистрофии (дихлорэтан, динитрофенол, этиловый алкоголь и др.), желтуха и гепатомегалия выражены очень мало, особенно в токсикогенной фазе.

Отсутствие желтухи при тотальной дистрофии печени может быть обусловлено гибелью звездчатых ретикуло-эндотелиоцитов (купферовские клетки) и выпадением синтеза билирубина. При отравлениях гемолитическими ядами интенсивность желтухи зависит от уровня свободного гемоглобина в крови и длительности гемолитического процесса. Появлению желтухи предшествует повышение температуры тела, иногда принимающее характер длительного лихорадочного состояния, что особенно часто отмечается при отравлениях ССЦ и бледной поганкой. Существенное значение в происхождении лихорадки придают процессу гепатонекроза и печеночно-клеточной недостаточности за счет влияния продуктов распада на терморегулирующие центры головного мозга и возможной интеркуррентной инфекции. Клинические признаки геморрагического диатеза обычно проявляются в соматогенной фазе токсической гепатопатии на фоне выраженной желтухи в виде кожных кровоизлияний, носовых и желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных поражением сосудистой стенки, снижением количества тромбоцитов, тромбина и фибриногена. Однако эти нарушения могут развиться и в токсикогенной фазе, например при отравлениях дихлорэтаном. В их патогенезе основное место занимает снижение коагулирующей способности крови в результате афибриногенемии или при отравлениях гемолитическими ядами вследствие «коагулопатии потребления». Одним из тревожных симптомов токсической гепатопатии является нарушение психической деятельности (печеночная энцефалопатия), в патогенезе которой ведущим считается церебротоксическое действие продуктов белкового обмена — аминокислот, фенолов, аммония и др. Эти нарушения, известные в клинической практике под названием «гепатаргия», отмечаются преимущественно в соматогенной фазе заболевания. Наиболее тяжелое клиническое проявление — печеночная кома. Патогенез печеночной комы при токсической гепатопатии сложен и недостаточно ясен. Потеря сознания и расстройство рефлекторной деятельности связаны с тяжелой интоксикацией ЦНС вследствие падения антитоксической функции печени и накопления продуктов белкового и других видов нарушенного обмена, а также продуктов жизнедеятельности кишечных бактерий и токсических продуктов распада печеночной ткани. Имеют значение блокада ферментных систем печени и острый недостаток некоторых ферментов, например глюкоцереброфильного, способствующего усвоению глюкозы в головном мозге, недостаток коэнзима А, участвующего в дезинтоксикаци-онном процессе конъюгации.

Больные с острыми отравлениями гепатотоксическими ядами редко доживают до стадии развития печеночной комы. Они умирают вследствие сочетанного поражения печени и почек, усугубляющего гепатаргическую и азо-темическую интоксикацию, а также токсическую дистрофию миокарда.

Токсическая энцефалопатия может развиться в результате прямого психотропного действия многих гепатотоксических веществ (дихлорэтан, хлороформ, ССЦ и др) обладающих наркотическими свойствами, которые проявляются в ранней токсикогенной фазе заболевания. Для дифференциальной диагностики экзогенной и печеночной энцефалопатии рекомендуется электроэнцефалография. Необходимо психоневрологическое обследование в сопоставлении с данными лабораторного исследования функции печени.

В последнее время большое значение в диагностике патологических процессов в печени приобрели ферментативные методы. Они основаны на том, что содержание ряда специфических ферментов в гепатоцитах в десятки и сотни тысяч раз выше, чем в плазме. Этот клеточно-плазменный градиент концентрации ферментов в патологических условиях нарушается.

Печеночные клетки вследствие повреждения клеточных мембран и развивающегося некроза начинают терять ферменты. Последние поступают в кровь. Для повышения информативности диагностики поражений печени важное значение приобретают исследования их топографии не только в органах, но и в клетках, где они локализованы различно и связаны с определенными клеточными структурами.

При токсическом поражении гепатоцитов в сосудистое русло в первую очередь выходят хорошо растворимые цитоплазматические ферменты (аланиновая и аспа-рагиновая аминотрансферазы — АЛТ и ACT, лактат и малатдегидрогеназы — ЛДТ и МДГ, сорбитдегидрогеназа — СДГ, фруктозомонофосфат и фруктозодифосфат альдолазы — ФМФА и ФДФА). При более тяжелых поражениях печени, вызванных распространенным токсическим гепатонекрозом, в сыворотке крови усиливается активность ферментов, связанных с внутриклеточными структурами, например активность ферментов, локализованных в митохондриях (МДГ3-4; глютаматдегидроге-наза —ГДГ). При повреждении микросомального аппарата эндоплазматической сети гепатоцитов в сыворотке крови снижается активность псевдохолинэстеразы.

Одновременное определение в плазме крови активности цитоплазматических ферментов, связанных с различными внутриклеточными органеллами, позволяет оценить тяжесть токсического поражения печени.

При токсической гепатопатии закономерно страдает белковый и жиролипоидный обмен, что находит свое выражение в понижении содержания в крови р-липопро-теидов, холестерина, фосфолипидов и альбумина.

Оценивая указанные изменения, следует иметь в виду, что показателем очевидной дегенерации печеночной функции может служить уменьшение синтеза альбуминов. Изменения остальных констант свидетельствуют только о раздражении или крайнем напряжении функции печени.

На основании клинических и лабораторных данных выделяют три степени тяжести токсической гепатопатии. Легкая гепатопатия характеризуется отсутствием каких-либо клинических признаков поражения печени; тяжесть состояния больных определяется наличием симптоматики, присущей непосредственно данной интоксикации. Нарушения функции печени выявляются только путем лабораторных и инструментальных исследований. При гепатопатии средней тяжести отмечаются клинические признаки поражения печени (увеличение и болезненность при пальпации, «печеночная колика», желтуха, явления геморрагического диатеза) в сочетании с более интенсивными изменениями лабораторных и инструментальных данных. Тяжелая гепатопатия (острая печеночная недостаточность) наряду с более выраженными изменениями, свойственными гепатопатии средней тяжести, характеризуется нарушениями психической сферы с развитием печеночной энцефалопатии.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982