Экстренная медицина

Поскольку многие факторы патогенеза острой токсической гепатопатии и нефропатии являются общими, патогенетическая терапия часто оказывается однотипной. В этом плане основное внимание уделяется лечению экзотоксического шока, причем наибольшее значение имеют восстановление микроциркуляции в паренхиматозных органах (с помощью интенсивной инфузионной терапии) и лечение развивающегося синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания крови (применение гепарина и др.). Особое место также занимает внутривенное введение протеолитических ферментов (трасилол, контрикал). По экспериментальным данным, они значительно снижают летальность животных и уменьшают явления нефро-и гепатонекроза, вероятно, вследствие блокады патологических сосудистых рефлексов в паренхиматозных органах опосредованно через кининовую систему, а также в результате снижения активности микросомальной оксидазы, что задерживает опасный метаболизм многих нефро-и генатотоксических веществ.

Часто возникает необходимость интенсивного лечения внутрисосудистого гемолиза, вызываемого гемолитическими веществами.

Эффективным средством профилактики и лечения токсической гепато-и нефропатии является метод форсированного диуреза с помощью осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (фуросемид).

Основными лечебными факторами форсированного диуреза являются:

Важным компонентом патогенетической терапии рассматриваемого поражения в токсикогенной фазе является антидотная терапия. При острых отравлениях нефротоксическими соединениями тяжелых металлов и мышьяка широко используется унитиол, образующий с этими веществами стойкие водорастворимые комплексные соединения (циклические тиоарсениты и меркаптиды металлов), которые выводятся из организма с мочой.

В случае отравления этиленгликолем применяют ингибиторы алкогольдегидрогеназы — фермента печени, ответственного за метаболическое расщепление этого вещества до более токсичных его метаболитов: гликолевого альдегида,- глиоксаля и щавелевой кислоты. С этой целью используется этиловый алкоголь (в дозе 1 мл/кг), биохимическое сродство которого к алкогольдегидроге-назе значительно выше, чем у этиленгликоля или метилового спирта. Кроме того, вводят соли кальция, назначение которых состоит в компенсации потерь кальция при внутриклеточном образовании оксалатов и возможности связывания гликолей в кровяном русле.

При отравлениях гепатотоксическими веществами (хлорированные углеводороды, грибы и др.) до последнего времени специфической терапии известно не было. Однако разработка теории повреждающего действия свободных радикалов, образующихся при метаболизме четыреххлористого углерода, позволила предложить в качестве средств патогенетического лечения данной патологии ряд препаратов: а-токоферол (витамин Е), липокаин, холин, оротат калия, ЭДТА, препараты селена и др., которые обладают антиокислительными свойствами и получили название биоантиоксидантов. В лечебном действии антиоксидантов усматриваются различные стороны их возможного терапевтического действия. Общепризнанными считаются ингибирование свободноради-кальных продуктов метаболизма хлорированных углеводородов и стабилизация мембранных липопротеидов. Антиоксиданты признаются способными нормализовать ряд обменных процессов путем блокирования реакций переокисления биосубстратов организма: гликогена, липидов, холестерина, фосфолипидов, белков и др. В клинических условиях наиболее заметен профилактический эффект этих препаратов при раннем их применении в токсикогенной фазе.

Существуют другие препараты, обладающие способностью ослаблять опасный метаболизм липидораствори-мых хлорорганических веществ в организме: антабус, сульфонамиды, цитохром С, цистамин и цистеин. Последние два оказались наиболее эффективными в предотвращении гепатонекроза и жирового перерождения печени, вызываемого действием ССЦ.

При отравлениях бледной поганкой положительное лечебное действие оказывает а-липоевая (тиоктовая) кислота в суточной дозе 300 мг при внутривенном капельном введении в 5% растворе декстрана. Механизм лечебного эффекта этого препарата, вероятно, неспецифичен. а-Липоевая кислота необходима в процессе оксидации кетокислот и входит в состав коферментной терапии печеночной недостаточности любой этиологии.

«Печеночная» терапия в отличие от антидотной направлена на ликвидацию патогенетических факторов развивающейся печеночно-почечной недостаточности независимо от вида химического вещества. Применяют так называемые липотропные препараты, уменьшающие жировую инфильтрацию печени, углеводную нагрузку и коферменты, которые сохраняют свое лечебное действие и при дальнейшем течении патологического процесса в соматогенной фазе.

Использование этих средств не имеет каких-либо особенностей, свойственных терапии острых отравлений. Обоснованием их полезности при токсической гепатопатии является клинический опыт.

В качестве липотропных препаратов обычно применяют витамины группы В (Вь Вб, Ви, В15); для восстановления запасов гликогена используют 5—10% раствор глюкозы (до 1 г на 1 кг массы тела больного в сутки) с инсулином (8—12 ЕД). Вводят комплекс кофермента А (200—240 мг в сутки), кокарбоксилазу (150 мг),а-ли-поевую кислоту (100—200 мг) и никотинамид (200 мг) для предупреждения накопления продуктов обмена пи-ровиноградной кислоты (ацетоин, 2,3-бутиленгликоль и др.), которые играют важную роль в патогенезе печеночной энцефалопатии.

Для восстановления нормального метаболизма фенилаланина, высокотоксичные продукты которого (фенил-пируват и фенилацетат) также принимают непосредственное участие в развитии эндогенной интоксикации при распространенном гепатонекрозе, используется препарат L-глутамин — до 12—18 г в сутки перорально.

В токсикогенной стадии острых отравлений гепато- и нефротоксическими препаратами определенное место занимает глюкокортикоидная терапия. Если при явлениях экзотоксического шока рекомендации по использованию глюкокортикоидов не вызывают возражений, то в начальной фазе развития печеночно-почечной недостаточности определяется очевидная опасность этих препаратов, связанная с резким усилением катаболических нарушений. В этих условиях полезное противовоспалительное действие глюкокортикоидов и их стабилизирующее влияние на мембраны лизосом гепатоцитов оказываются на втором плане, так как токсические поражения печени и почек этиологически не связаны с развитием воспалительного процесса.

Эффективность проводимой «печеночной» и антидотной терапии острых отравлений гепато- и нефротоксическими веществами значительно увеличивается при внутрипортальном способе введения лекарственных препаратов, который успешно применяется в клинической практике. Внутрипортальные (трансумбиликальные) инфузии создают более высокую концентрацию лекарственных препаратов в печени, чем обычные методы введения. Попадая в организм через воротную вену, лекарственные вещества минуют физиологические фильтры (легкие, кишечник и др.), которые они преодолевают при парентеральном введении или приеме внутрь. Катетеризацию пупочной вены производят внебрюшинным доступом по методу Г. Е. Островерхова и А. Д. Никольского. Полиэтиленовый катетер соединяют с системой для вливания лекарственных препаратов: полиглюкина, 5—10% раствора глюкозы с инсулином, витаминов группы В, ко-карбоксилазы, гидрокарбоната натрия и др. Длительность инфузий 3—9 сут в зависимости от состояния больного, которое, как правило, улучшается быстрее, чем при обычном способе проведения того же объема лечебной помощи. Метод наиболее оправдан в раннем периоде токсикогенной стадии острых отравлений при явлениях экзотоксического шока.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982