Экстренная медицина

В соматогенной стадии при развернутой клинической картине печеночно-почечной недостаточности проводят комплексную терапию. Ее особенности связаны с преобладанием азотемического или гепатаргического компонентов развивающегося эндогенного токсикоза. В том и другом случае главная цель всего комплекса лечения заключается в детоксикации и поддержании основных констант гомеостаза на время, необходимое для восстановления функциональных способностей паренхиматозных органов.

Преимущественно азотемический тип эндогенного токсикоза наблюдается при синдроме острой почечной недостаточности, вызванном нефротоксическими препаратами. Лечение начинают в олигоанурическую фазу: применяют консервативную детоксикационную терапию и методы внепочечного очищения организма. При сохранении минимального диуреза рекомендуется его стимуляция с помощью диуретических средств. Для этого внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина (10—20 мл) в сочетании с маннитолом (1 г/кг) или фуросемидом. Применение салуретиков считается предпочтительным в связи с хорошей переносимостью высоких доз этих препаратов. Рекомендуемая начальная доза составляет 250— 500 мг с возможным последующим увеличением до 3 г в сутки. Если диуретического эффекта в ответ на введение начальной дозы этих препаратов не получено (отрицательная диуретическая проба), то и дальнейшее использование диуретиков обычно неэффективно. Основное внимание уделяют методам внепочечного очищения.

Простейшим способом внепочечного очищения является лечебная диарея, достигаемая с помощью введения в желудок 250—300 мл 30% раствора сульфата магния. Метод наиболее оправдан в олигоанурической стадии острых отравлений хлорированными углеводородами при явлениях общей гицергидратации организма и отека легких. В случаях выраженного токсического повреждения желудочно-кишечного тракта (при химических ожогах и кровотечениях) использование этого метода противопоказано.

Консервативная терапия азотемической интоксикации, включающая мероприятия по снижению белкового катаболизма, поддержанию водно-электролитного баланса и КЩС, эффективна, когда период олигоанурии непродолжителен (5—8 сут) и не сопровождается выраженными инфекционными или сердечно-сосудистыми осложнениями.

Наибольший успех лечения при выраженном азотемическом эндотоксикозе может быть достигнут ранним гемодиализом с помощью аппарата «искусственная почка». Показанием обычно служит быстрое развитие азотемической интоксикации с суточным приростом мочевины крови более 0,5 г/л, что сопровождается нарушением водно-электролитного баланса и нарастанием метаболического ацидоза. Решающее значение в определении показаний к гемодиализу имеет ухудшение состояния больного, нередко связанное с сопутствующим поражением других органов (токсическая дистрофия миокарда, токсическая гепатопатия, инфекционное поражение легких). В этих случаях диализ необходимо проводить в более ранние сроки, даже при относительно невысокой азотемии (1—1,5 г/л), не дожидаясь развития электролитных и кислотнощелочных диссоциаций.

Применение гемодиализа до развития клинической картины уремии легче переносится больными и предотвращает ряд серьезных осложнений (азотемические кровотечения, токсический отек мозга, отек легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.). Проведение гемодиализа позволяет в течение 3—6 ч удалить от 30 до 90 г мочевины, нормализовать содержание калия и натрия в плазме, выровнять КЩС, а при необходимости в режиме ультрафильтрации вывести из организма до 1,5—2 л жидкости.

При тяжелых отравлениях уксусной эссенцией, этиленгликолем, щавелевой кислотой, при миоренальном синдроме» восстановление почечных функций нередко задерживается. Каждый новый сеанс гемодиализа переносится все более тяжело в связи с нарастающей анемией, инфекционными поражениями легких и дистрофией миокарда. В процессе гемодиализа часто возникают осложнения: психомоторное возбуждение, судороги, отек легких, коллапс. В этих условиях корригирование основных констант организма становится все более сложным. Следует помнить, что при токсической нефропатии не только и не столько азотемия обусловливает тяжесть состояния больных, а в первую очередь нарушения водно-электролитного баланса и КЩС, коррекция которых является основным показанием для использования различных методов внепочечного очищения. В связи с этим рекомендуется клиническое использование других методов внепочечной детоксикации организма, таких, как перитонеальный диализ, замещение крови, гемосорбция.

Значительно уступая гемодиализу по клиренсу мочевины, эти методы могут быть применены в составе комплексной детоксикационной терапии. С точки зрения возможностей их использования для лечения острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее время ясно лишь одно их преимущество — способность удалять из организма токсические белковые комплексы, которые не диализируются через искусственную мембрану диализатора в аппарате «искусственная почка».

Например, при эндогенной печеночной энцефалопатии наибольшее значение в развитии эндотоксикоза имеет накопление в крови не только аммиака, но и других продуктов белкового обмена, в первую очередь аминокислот и их производных — ароматических (фенолы, амино- и метилпроизводные) и серосодержащих (метио-нинсульфон, метионинсульфоксид). Очевидно, эти соединения плохо диализируются вследствие прочной связи с липопротеиновыми комплексами и быстро фиксируются тканями, в особенности Жировой, так как недостаточно интенсивно выводятся из организма даже при сохраненной функции почек.

Очищение крови через ионообменные смолы и активированные сорбенты (гемосорбция, плазмосорбция) оказалось достаточно эффективным для удаления из организма аммиака, билирубина и прочих продуктов азотистого обмена. Метод представляет собой принципиально новую возможность борьбы с гепатаргической интоксикацией, особенно если принять во внимание перспективу создания селективных сорбционных сред.

Перитонеальный диализ используется в клинической практике лечения печеночной недостаточности гораздо шире, чем другие методы диализа, что, вероятно, связано с известной простотой его выполнения и необходимого оборудования. Известны случаи выздоровления больных после печеночной комы, когда перитонеальный диализ был практически единственным способом интенсивной терапии.

Прогресс использования разных способов диализа для печения гепатаргической интоксикации во многом зависит от четкого определения основных видов токсических веществ, ответственных за развитие эндотоксикоза в соматогенной фазе острых отравлений. В этом отношении выгодное положение среди других методов занимает операция замещения крови, лечебный эффект которой зависит от степени разведения крови больного кровью донора. Применение этой операции при печеночной коме приводит к выздоровлению 26,4% больных. Достоверно большая часть выздоровлений после замещения крови при данной патологии отмечается у детей.

В последние годы значительно возрос интерес к детоксикации путем дренирования грудного протока, поскольку одной из основных функций лимфатической системы является удаление из интерстициальной ткани различных продуктов метаболизма, в том числе токсических. В олигоанурической стадии заболевания на фоне выраженной гипергидратации организма удается вывести за сутки от 800 до 2700 мл лимфы, очистить ее методом лимфосорбции и возвратить больному, что способствует нормализации водно-электролитного баланса и уменьшению азотемической интоксикации.

Одним из методов лечения печеночно-почечной недостаточности, получившим применение в клинических условиях, является метод очищения крови с помощью временно подключенных гомо- или гетеропочек и печени («ассистирующие печень и почки»). Однако необходимость немедленного подбора свежей донорской почки от умерших людей и очевидные технические трудности подготовки и выполнения вивоперфузии значительно ограничивают возможности практического использования метода. Его экстренное выполнение может стать реальным при условии решения проблемы консервирования паренхиматозных органов.

Для использования возможности активной детоксикационной функции подключенной печени был предложен метод перекрестного кровообращения, сочетающий в себе элементы замещения крови, «ассистирующих печени и почек». Первые клинические наблюдения по использованию этого метода для лечения печеночной комы, в том числе токсической этиологии, свидетельствуют о его выраженном лечебном эффекте. Перекрестное кровообращение проводится, как правило, со здоровыми донорами (путем соединения артерии и вены донора и реципиента через шунт Скрибнера) в виде отдельных повторных сеансов длительностью 1 1|2—3 ч (объем перфузии достигал 20—30 л) с интервалами 12—24 ч.

Метод перекрестного кровообращения встречает трудности этического, правового и общемедицинского характера. При токсической гепатопатии, если принять во внимание возможную длительность токсикогенной фазы заболевания, эти сложности возрастают. Находящееся в крови токсическое вещество может вызвать серьезное поражение паренхиматозных органов донора.

Указанные методы внепочечного и внепеченочного очищения не являются конкурирующими. Современный подход к детоксикационной терапии предусматривает необходимость сочетанного использования нескольких методов у одного больного при учете показаний и противопоказаний к их применению.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982