Экстренная медицина

Острые отравления соединениями тяжелых металлов и мышьяка характеризуются следующими основными клиническими синдромами: поражением желудочно-кишечного тракта, экзотоксическим шоком, поражением ЦНС (токсическая энцефалопатия), почек (токсическая нефропатия), крови (гемолиз, анемия), нарушением дыхания.

Желудочно-кишечные поражения наблюдаются у 97,3% больных и обусловлены как прижигающим действием соединений тяжелых металлов и мышьяка, так и выделением их слизистой оболочкой полости рта и толстого кишечника (выделительный стоматит и колит).

Субъективно желудочно-кишечные поражения проявляются металлическим вкусом во рту, тошнотой, болями при глотании, по ходу пищевода, болями в животе, локализующимися в эпигастральной области или носящими разлитой характер.

Объективно наблюдаются рвота, гиперемия зева и задней стенки глотки, боль при пальпации шейного отдела пищевода, эпигастральной области, по ходу кишечника (чаще в нисходящем отделе толстого кишечника) или разлитая болезненность при пальпации живота. В тяжелых случаях появляется повторный жидкий стул, у 22% больных в первые часы возникает пищеводно-желудочное и кишечное кровотечение.

Выделительный стоматит, наиболее характерный для отравлений соединениями ртути и свинца, характеризуется темной сульфидной каймой на деснах, болями в полости рта, болями в горле при глотании, гиперемией, кровоточивостью, изъязвлением десен, расшатыванием зубов, слюнотечением, увеличением и болезненностью подчелюстных лимфатических узлов при пальпации. Выделительный колит варьирует от катарального до некротически-язвенного, который иногда сопровождается повторными профузными кишечными кровотечениями,

Ожог слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта наиболее часто отмечается при отравлениях соединениями ртути и меди. Тошнота и рвота постоянно наблюдаются при отравлениях всеми этими соединениями. При отравлениях медью рвотные массы могут иметь голубой или голубовато-зеленый цвет, при отравлениях мышьяком — зеленый. Постоянно возникают разлитые боли в животе, причем при отравлениях соединениями свинца они могут носить характер длительной кишечной колики. Резко выраженные симптомы гастроэнтерита, носящие холероподобный характер, появляются вследствие выраженного токсического действия мышьяка, приводящего к парезу капилляров кишечника, повышению проницаемости их стенок и транссудации большого количества жидкости в просвет кишечника. Этим характеризуется так называемая гастроинтестинальная форма этих отравлений.

Экзотоксический шок наблюдается у 25,7% больных и чаще встречается при отравлениях соединениями меди, хрома и мышьяка, сопровождающихся обширным ожогом пищеварительного тракта.

Токсическая энцефалопатия (5,7% больных) наиболее характерна для отравлений соединениями мышьяка и свинца. Ее проявлениями служат эйфория, психомоторное возбуждение или сопор, спутанность сознания (оглушение) и кома. Вегетативные нарушения характеризуются повышением, а затем снижением артериального давления, одышкой, гиперемией или цианозом лица, бледностью кожных покровов. Отмечаются снижение остроты зрения и временная диплопия, а так
же болезненные тонические судороги верхних и нижних конечностей или эпилептиформные судороги.

Прием больших доз мышьяка (1—2 г и более) может привести к чрезвычайно выраженным проявлениям энцефалопатии (сопор, кома, генерализованные судороги, паралич дыхания, коллапс), что составляет нервно-паралитическую форму этих отравлений.

Токсическая нефропатия развивается у 67,6% больных. При ее легкой степени наблюдаются умеренные нарушения состава мочевого осадка в течение 5—7 сут, при средней — снижение диуреза в течение 2—3 сут, умеренные нарушения азотовыделительной и фильтрационно-реабсорбционной функций почек в течение 10—20 сут, повышение уровня мочевины до 4,8—7,5 г/л, креатинина до 0,4—0,6 г/л, снижение фильтрации до 27—60 мл/мин, а реабсорбции до 92—97%. В наиболее тяжелых случаях развивается нефропатия тяжелой степени — ОПН.

Токсическая гепатопатия различной степени наблюдается в 51,4% случаев и обычно развивается в 1—3-й сутки, всегда в сочетании с нефропатией.

Токсическое поражение крови сопровождается гемолизом и анемией. Гемолиз наиболее характерен для отравлений мышьяковистым водородом и соединениями меди, отличается болшой длительностью (до 6 сут) и высокими цифрами свободного гемоглобина в плазме крови (до 200 г/л).

Морфологические изменения крови выявляются в 85,8% случаев и характеризуются лейкоцитозом, нейтро-филезом с палочкоядерным сдвигом, лимфо- и моноци-топенией, увеличением СОЭ. В тяжелых случаях появляются юные клетки, миелоциты, анизо- и пойкилоцитоз, нормобластоз. Это сопровождается развитием лихорадки с повышением температуры тела до 39—40°С.

Анемия наблюдается у 41,5% больных и носит нормо-и гипохромный характер. Ее причины — токсическое действие соединений тяжелых металлов и мышьяка на костный мозг и развитие гемолиза.

Для ингаляционных отравлений парами ртути и органическими соединениями тяжелых металлов и мышьяка характерны следующие психоневрологические симптомы: повышенная возбдимость, бессонница, раздражительность, диплопия, затруднение глотания, нарушение тазовых функций при отравлении гранозаном, депрессия или буйство, дезориентация, ваготония при отравлении тетраэтилсвинцом; ртутный тремор и ртутный эретизм при ингаляционных отравлениях парами ртути.

Ингаляция паров соединений цинка и меди вызывает «литейную лихорадку»: слабость, озноб, сухой кашель, высокая температура — до 39—41°С, головная боль, бред, аллергическая сыпь на коже и зуд.

Для отравления серой ртутной мазью через кожу характерно развитие токсического дерматита (мелкоточечная папулезно-петехиальная, часто сливная, зудящая сыпь) в местах втираний, фолликулит, лихорадка.

Отравления соединениями тяжелых металлов и мышьяка имеют три степени: легкую, средней тяжести и тяжелую.

Клиника отравлений легкой степени, как правило, представлена диспепсическими расстройствами, стихающими в ближайшие часы: ожогом слизистых оболочек полости рта и глотки, умеренно выраженным выделительным стоматитом (только при отравлении серой ртутной мазью). Характерна нефропатия легкой степени.

При отравлениях средней тяжести желудочно-кишечные нарушения более выражены, могут сопровождаться пищеводно-желудочными кровотечениями и продолжаться до суток. Постоянно наблюдается выделительный стоматит. Характерно развитие гепатопатии и нефропатии средней тяжести. Срок лечения больных 10—18 сут.

Для отравлений тяжелой степени характерны желудочно-кишечные расстройства длительностью до нескольких суток и желудочно-кишечные кровотечения, которые могут стать причиной смерти. Развивается выраженный выделительный стоматит и колит. Экзотокси-ческий шок протекает с признаками декомпенсации, что может стать причиной смерти в 1—2-е сутки. Гемолиз отличается высоким содержанием свободного гемоглобина в плазме крови (до ПО—600 г/л) и стойкостью (до 2—6 сут); уровень гемоглобина эритроцитов может снизиться. Характерно развитие выраженной острой пе-ченочно-почечной недостаточности. Срок лечения 20— 40 сут и более.

Учитывая особую длительность токсикогенной фазы при данных отравлениях (до 2 нед и более), выделяют ее ранний и поздний периоды. Ранний период токсикогенной фазы ограничивается 2—3 сут, когда имеется наивысшая концентрация этих соединений в крови и развивается гепато- и нефропатия. Появление печеночно-почечной недостаточности свидетельствует о наступлении позднего периода токсикогенной фазы.

Дифференциальный диагноз проводят с острыми желудочно-кишечными заболеваниями, острыми заболеваниями почек нетоксической этиологии (при отравлении ртутной мазью), острым нарушением мозгового кровообращения («молниеносная» или нейропаралитическая форма при отравлении мышьяком).

Лабораторная диагностика: определение свободного гемоглобина в крови методом фотоэлектроколориметрии; количественное определение ртути в крови и моче колориметрическим методом; количественное определение меди.

Токсическая концентрация ртути в крови более 10 мкг/л, в моче — более 100 мкг/л, концентрация меди в крови — более 1600 мкг/л, мышьяка — более 250 мкг/л в моче.

Причиной смерти в 28,7% случаях является экзотокси-ческий шок, в 69,8% — ОПН и ОППН. Летальность при ОПН примерно 45,2%.

Патоморфологические изменения в почках в типичных случаях характеризуются некрозом и дегенерацией почечного эпителия, распадом митохондрий, развитием очагов кальцификации и интерстициальной воспалительной реакции. Макроскопически почки большие, белые («сулемовая почка»). При развитии гемолиза — картина острого гемоглобинурийного нефроза. В печени определяются диффузные центролобулярные некрозы, билиарный стаз, при гемолизе — «пигментный гепатоз» с последующим очаговым некрозом.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982