Экстренная медицина

Методы детоксикации организма заключаются в промывании желудка с введением 50—100 мл 5% раствора унитиола через зонд в начале и в конце промывания для связывания невсосавшегося яда. Желудок необходимо промывать 2—3 раза в сутки.

Для очищения желудочно-кишечного тракта внутрь вводят слабительные (касторовое или вазелиновое масло), назначаются сифонные клизмы с унитиолом.

Форсированный диурез и алкалинизация плазмы при легких отравлениях являются эффективным способом детоксикации. При отравлениях средней и тяжелой степени этот метод дополняют методы искусственной детоксикации. Форсированный диурез проводят на фоне внутривенного введения 200—300 мл 5% раствора унитиола.

Показанием к применению хирургических методов детоксикации служит типичная клиническая картина отравления, подтвержденная анамнестическими данными о приеме токсической дозы препаратов. При отсутствии типичной симптоматики дополнительными критериями служат: содержание токсического вещества в крови или моче в токсической концентрации; прием токсического вещества в дозе, во много раз превышающей смертельную. Данная ситуация является показанием к использованию хирургических методов до получения лабораторных данных.

Высокая эффективность гемодиализа в наибольшей степени проявляется при его использовании в ранний период токсикогенной фазы отравлений — до 1—3 сут с момента приема яда (ранний гемодиализ). Гемодиализ способствует купированию ранних симптомов интоксикации, предупреждению выделительного стоматита и колита, выраженного поражения крови, почек и печени, а также снижает сроки лечения больных и летальность.

При тяжелых отравлениях наиболее эффективен гемодиализ, начатый не позднее 12 ч после приема яда и продолжительностью 8—9 ч. Эффективность гемодиализа связана с интенсивным очищением крови от токсического вещества (средний клиренс ртути 64,8 мл/мин, меди — 28,5 мл/мин), выраженным снижением его концентрации в крови после операции (на 70—80%), обнаружением токсического вещества в диализирующей жидкости.

Однократного использования гемодиализа часто бывает недостаточно. При сохранении клинической картины отравления и наличии токсического вещества в крови в высоких концентрациях требуется проведение повторных операций. Такие случаи наиболее характерны для отравлений соединениями ртути и мышьяка. Повторные операции гемодиализа должны быть такими же длительными, как и однократные, так как при их проведении происходит постепенное извлечение и перераспределение токсического вещества, депонированного в органах и тканях.

Обязательным условием успешного гемодиализа является внутривенное капельное введение 5% раствора уни-тиола в течение всей операции — 30—40 мл в час при тяжелых отравлениях и 20—30 мл в час при среднетя-желых. Четверть общего количества унитиола (50 мг) вводят перед операцией, создавая «антидотную нагрузку» для обеспечения комплексообразования к ее началу.

При отравлениях солями железа, свинца и хрома с учетом высокой константы комплексообразования во время гемодиализа вводят также ЭДТА— 1—2 мл 10% раствора на 1 кг массы тела больного внутривенно ка-пельно.

Перитонеальный диализ менее эффективен, чем гемодиализ. Основным показанием к его применению является длительная циркуляция яда в крови в токсических концентрациях.

У части тяжелых больных даже повторные гемодиализы оказываются недостаточными и поэтому должны сочетаться с перитонеальным диализом. Перитонеальный диализ рекомендуется также при наличии противопоказаний к гемодиализу.

Добавлением 25—50 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия рН диализирующей жидкости под лабораторным контролем доводится до 7,1—7,2. Это обеспечивает большее поступление токсического вещества (ртути и меди) через брюшину. Для повышения эффективности операции в каждую смену диализирующей жидкости добавляют также по 1 мл 5% раствора унитиола. Необходимым условием является при этом и внутривенное введение унитиола в количестве 200—300 мл 5% раствора за каждый сеанс (6—15 смен). Средний клиренс ртути составляет 6 мл/мин, а меди — 8,2 мл/мин.

Повышению эффективности диализа при добавлении унитиола в диализирующую жидкость и его внутривенном введении способствует образование комплексов металл — унитиол, которые обладают меньшими размерами, чем комплекс металл — белок и поэтому лучше диа-лизируются. Слабокислый рН диализирующей жидкости уменьшает устойчивость комплекса металл — белок и способствует лучшему транспорту металла в виде молекул меньшего размера. Преимущество перитонеального диализа заключается в длительном и постоянном извлечении токсического вещества из депо в органах. Концентрация в крови может вновь повышаться после очередного гемодиализа.

16.3.2. Способность тяжелых металлов и мышьяка депонироваться в печени и высокая эффективность метода трансумбиликальною введения лекарств создают предпосылки для профилактики и лечения токсической гепа-то- и нефропатии с помощью введения антидота (унитиол) в пупочную вену. Данный способ лечения показан в течение всего раннего периода токсикогенной фазы тяжелых и среднетяжелых отравлений в сочетании с другими хирургическими методами детоксикации. Унитиол вводят капельно, 60—100 капель в минуту, в количестве 50—150 мл 5% раствора в сутки, дробно в 400— 800 мл 10% раствора глюкозы. Детоксикация по данной схеме проводится в течение 4—6 сут.

Трансумбиликальная антидотная терапия сочетается с введением в пупочную вену витаминов, липотропных препаратов. Такое лечение предупреждает или значительно облегчает проявления токсической гепато- и нефропатии, а его начало при наличии поражения печени и почек способствует обратному развитию их клинических проявлений в течение указанного срока. В комплексном лечении чрезвычайно важны и другие средства специфической терапии.

При отравлениях мышьяковистым водородом вводят мекаптид (40% раствор по 1—2 мл внутримышечно до 6—8 мл в сутки). При отравлениях препаратами железа, свинца и хрома также назначается тетацин-кальций (ЭДТА) (по 1—2 мл 10% раствора на 1 кг массы тела в 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно 2—3 раза в сутки).

16.3.3.Профилактику и лечение экзотоксического шока проводят по общепринятым принципам (введение наркотиков, спазмолитиков, гормонов, массивная инфузионная терапия). Для лечения гемолиза проводят алкалиниза-цию плазмы, форсированный диурез. При длительно сохраняющемся и рецидивирующем гемолизе (мышьяковистый водород) показана операция замещения крови. Лечение ожогов пищеварительного тракта см. 12.3. Лечение токсической нефропатии и гепатопатии — см. 8.4.

16.3.4.Наиболее распространены хронические отравления ртутью, которые носят название «меркуриализм».

Первые клинические признаки: повышенная утомляемость, слабость, эмоциональная лабильность, головные боли («ртутная астения»). Одновременно появляется дрожание рук, ног («ртутный тремор»), изменяется состояние психической активности в сторону повышенной возбудимости («ртутный эретизм»).

Появление «ртутного тремора» с нарушениями чувствительности в конечностях свидетельствует об органическом поражении ЦНС токсической этиологии. Часто присоединяются вегетативные нарушения: гиперсаливация, потливость, тахикардия, дизурические расстройства и пр. Возможно развитие полиневритов.

Особые трудности представляет диагностика микро-меркуриализма — легкой формы хронической интоксикации, которая часто проходит под видом заболеваний дыхательных путей или нервной системы (хронический бронхит, неврастения и пр.). Диагностическими признаками обычно служат мелкий и частый тремор рук, век, языка, гиперсаливация, гингивит. Понижено содержание гемоглобина, лейкоцитов. Изменяется содержание (увеличено или уменьшено) SH-групп крови и плазмы.

При развитии хронической интоксикации необходимо устранить контакт с ртутью на несколько недель и проводить лечение в поликлинических условиях. При рецидиве интоксикации показано полное отстранение от работы со ртутью.

Возможно развитие хронических отравлений другими соединениями тяжелых металлов и мышьяка, которые протекают однотипно с преимущественным поражением нервной системы, крови и сосудов, желудочно-кишечного тракта.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982