Экстренная медицина

Лечение отравлений уксусной эссенцией включает меры, направленные на быстрое удаление прижигающего вещества из желудочно-кишечного тракта и коррекцию нарушений систем и органов, которые развиваются при ожоговой болезни.

На догоспитальном этапе на месте происшествия проводят промывание желудка с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым маслом, 8—10 л холодной воды. Перед промыванием вводят под кожу 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина с целью уменьшения болевого фактора и снятия спазма.

Проведение этой процедуры наиболее эффективно в первые 6 ч после приема эссенции, в дальнейшем эффективность значительно снижается в связи с завершением резорбции этого препарата; а по прошествии 12 ч промывание желудка нецелесообразно. В первые 12 ч после отравления промывание желудка является абсолютно безопасной процедурой и не имеет каких-либо противопоказаний.

При выраженном ожоге и отеке слизистой оболочки глотки и пищевода для проведения зонда может быть использован жесткий направитель (например, буж), который предварительно вводят в зонд, а после его проведения в желудок извлекают. Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для дальнейшего промывания желудка.

При отравлении прижигающими жидкостями беззон-довое промывание желудка с искусственным вызыванием акта рвоты является крайне опасным, поскольку повторное прохождение кислоты по пищеводу усиливает степень его ожога. Кроме того, при этом существует опасность аспирации прижигающей жидкости и развитие тяжелого ожога дыхательных путей.

Применение раствора гидрокарбоната натрия с целью нейтрализации уксусной эссенции недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом и усиление кровотечения. В качестве нейтрализующего средства может быть использована жженая магнезия или альмагель с последующим промыванием желудка.

Лечение болевого синдрома включает введение наркотиков (морфин, промедол, омнопон) по 1 мл 3— 4 раза в сутки, холинолитиков: атропина—1 мл 0,1% раствора, папаверина — 2 мл 2% раствора, плати-филлина— 1 мл 0,2% раствора подкожно 6—8 раз в сутки, глюкозо-новокаиновой смеси (500 мл 5% раствора глюкозы, 50 мл 2% раствора новокаина) 2—3 раза в сутки. Новокаин пролонгирует действие наркотических препаратов. Выраженный седативный эффект оказывает введение в вшу 1 мл 0,5% раствора галоперидо-ла в сочетании с наркотиками (омнопоном или промедо-лом—1 мл) или нейролептаналыезия — 0,1 мг фентанила и 5 мг дроперидола 2—3 раза в сутки в разведении в 20 мл 5—40% раствора глюкозы. Внутрь показан прием альмагеля А (с анестезином).

При лечении экзотоксического шока одним из ведущих компонентов является инфузионная терапия, которая проводится под контролем основных гемодина-мических показателей — центрального объема крови, ударного индекса, сердечного индекса, ЦВД. В вену вводят коллоидные плазмозаменяющие растворы: полиглю-кин, реополиглкжин, а также гипертонический (10— 15%) раствор глюкозы с инсулином, которые способствуют повышению коллоидно-осмотического внутрисо-судистого давления и препятствуют экстравазации жидкости.

Особое внимание уделяется устранению метаболических нарушений. Нейтрализация факторов ацидоза осуществляется с помощью ощелачивания плазмы. Для этого используется 4% раствор гидрокарбоната натрия, количество которого в резорбтивной фазе отравления рассчитывают по формуле: масса телах BE. В период элиминации и в соматогенную фазу количество корригирующего раствора рассчитывают по формуле Аструпа: Масса тела X BE 2

Объем инфузионной терапии определяется тяжестью расстройств гемодинамики и в каждом конкретном случае по уровню восстановления гемодинамических параметров, величине гематокрита. Больным с декомпенси-рованным шоком быстро струйно вводят коллоидные растворы под давлением 100 мм рт. ст. (с использованием специального насоса). Интенсивное введение жидкости продолжают до повышения гемодинамических показателей на 45—50% по сравнению с исходным уровнем, затем переходят на капельное вливание растворов. Количество введенной жидкости составляет от 3—5 до 10— 15 л в сутки. При восстановлении показателей центральной гемодинамики и повышенном общем периферическом сопротивлении сосудов назначают нейроплегики (фентанил с дроперидолом) и новокаин, обладающий выраженным ганглиоблокирующим и адренолитическим действием. Выраженную гипотонию ликвидируют введением глюкокортикоидов (преднизолон до 1—1,5 г в сутки).

Лечение гемолиза осуществляется введением гипертонического (10—20%) раствора глюкозы и 4% раствора гидрокарбоната натрия, устраняющего явления ацидоза. Для выведения свободного гемоглобина проводят форсированный диурез с использованием мочевины, маннитола (1—2 г на 1 кг массы тела) или фуро-семида (при гемолизе легкой степени 60—80 мг, средней тяжести 100—120 мг, при тяжелом гемолизе — более 200 мг одномоментно). Форсированный диурез проводится только после устранения выраженных гемодинамических расстройств. При тяжелом гемолизе, как правило, имеющем место при выраженном экзотоксическом шоке, показано проведение трансумбиликальной инфузионной терапии. Применение данного метода введения лекарственных препаратов наиболее надежно корригирует расстройства гепатопортальной гемоциркуляции и патологическое депонирование крови в сосудах портальной системы при экзотоксическом шоке, а также является эффективным профилактическим лечебным мероприятием токсической гепатопатии.

Используют следующие лекарственные препараты: гидрокарбонат натрия — до 500 мл 4% раствора, который при ранних сроках введения осуществляет непосредственную нейтрализацию водородных ионов в системе крови, препятствуя их проникновению в печень; 5— 10% раствор глюкозы — 400—800 мл; реополиглюкин — 400—800 мл; при склонности к снижению артериального давления — полиглюкин; гемодез; эуфиллин, гормоны, гепарин; витамины группы В, глутаминовая кислота, кокарбоксилаза. Общее количество вводимой жидкости колеблется от 1000 мл в сутки при компенсированном экзотоксическом шоке до 2500—3000 мл при декомпен-сированном шоке. Внутрипортальная инфузионная терапия продолжается от нескольких часов до 7—14 сут в среднем: при компенсированном экзотоксическом шоке— 10—12 ч, при декомпенсированном шоке—1— 2 сут, при гепатопатии средней тяжести — 3—5 сут, при тяжелой гепатопатии— 10—14 сут.

Лечение токсической коагулопатии осуществляется с применением антикоагулянта прямого действия гепарина. Гепарин целесообразно использовать еще до развития выраженного синдрома токсической коагулопатии.

Своевременное проведение мероприятий, направленных на коррекцию гемодинамических расстройств, прекращение гемолиза и выведение гемоглобиновых шлаков, устранение ацидоза и лечение токсической коагулопатии являются основой предупреждения тяжелого поражения почек.

При развитии олигурии стимуляция диуреза проводится введением эуфиллина (10—20 мл 2,4% раствора) в вену и папаверина (5 мл 2% раствора) в мышцу, а также диуретиков—10—20% раствора маннитола из расчета 1 г на 1 кг массы тела или фуросемида до 250 мг внутривенно.

Применение указанных препаратов оказывает положительное действие в самом раннем периоде острой почечной недостаточности (в 1—2-е сутки). В дальнейшем прогрессирование процесса в почках, нарастание азотемии вынуждает прибегать к экстракорпоральным методам диализа и симптоматической терапии, общепринятой для подобных осложнений.

Лечение ожогов пищеварительного тракта включает назначение антибиотиков (пенициллин — по 1 000000 ЕД 6—8 раз в сутки, биомицин — 1—2 г в сутки), спазмолитиков (0,1% раствора атропина, 2% раствора папаверина, 0,2% раствора платифиллина по 1 мл 4—6 раз в сутки).

Для местного лечения внутрь назначают микстуру — через каждый час по 20 мл (10% эмульсии подсолнечного масла 200 мл, биомицина 2 мл, анестезина 2 мл) и альмагель. Длительность лечения определяется тяжестью ожога: при легком ожоге и средней тяжести — 10—20 дней, при тяжелом — не менее 30 дней. Указанный курс лечения должен быть проведен в условиях стационара, в дальнейшем лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях: при легком ожоге — до 3 нед, при ожоге средней тяжести —до 1 мес, при тяжелом ожоге — до 2 мес.

Больные с тяжелыми ожогами, осложненными хроническим коррозивным эзофагитом и гастритом, нуждаются в длительной гормонотерапии (до 1 года) в сочетании с введением антибиотиков для профилактики Рубцовых сужений пищеварительного тракта. При наличии длительно незаживающих язв в комплекс лечения может быть включена гипербарическая оксигенация, которая способствует более быстрой эпителизации язвенной поверхности.

При наличии рубцовых сужений пищевода основным методом консервативного лечения является бужирова-ние. Несмотря на большую историю и значительное количество различных способов, бужирование— не всегда простая для выполнения и безопасная процедура. Частота перфораций пищевода при бужировании рубцовых сужений колеблется от 2 до 25%. От 20 до 50% больных с перфорацией пищевода умирают от медиастинита или других осложнений. В настоящее время большое признание приобрел метод бужирования сужений пищевода полыми бужами по стальной струне с пружинным проводником. Принцип методики состоит в том, что через суженный участок пищевода в желудок проводят стальную струну с мягкой пружинкой на конце. Благодаря наличию на конце струны пружинки-проводника последняя может быть легко и без травмы пищевода проведена через канал в его суженной части. Как только струна проведена через сужение в желудок, на нее насаживают полый буж и производят бужирование пищевода. Клюв бужа не может повредить стенки пищевода или желудка, так как этому препятствует стальная струна. При этой методике бужирования пищевода максимальный эффект (т. е. проведение бужей № 36—38) достигается за 1—2, редко за 3 сеанса. Поскольку форсированная дилатация рубцовых стриктур пищевода — болезненная процедура, первые 1—2 бужирования проводят под наркозом, с эзофагоскопией. При проведении данной процедуры в течение 3—10 дней назначают противовоспалительное лечение. В последующем проводят поддерживающее профилактическое бужирование от 3 до 10 раз с интервалами от 1 нед до месяца, в отдельных случаях до 2—3 мес. Стойкий клинический эффект достигается у 77% больных. Если стойкий клинический эффект не достигнут в течение 2 лет, показано оперативное лечение. В противном случае велика опасность малигнизации стриктуры.

Раннее первичное кровотечение в специальной терапии не нуждается, так как в связи с развитием гиперкоагуляции оно быстро прекращается. Лечение ранних вторичных кровотечений ведется по двум направлениям: усиление гемостаза в месте кровотечения и одновременное угнетение общей внутрисосудистой коагуляции с использованием гепарина. Наилучшим местным гемостатическим эффектом обладает локальная гипотермия пищевода и желудка. Она уменьшает кровоток по сосудам желудка на 67%, способствует агрегации форменных элементов, локально уменьшает фибриноли-тическую активность. Все это создает благоприятные условия для местного тромбообразования. Для локальной гипотермии используют аппарат АГЖ-2 и специальные зонды.

Наибольшее распространение при лечении пищеводно-желудочных кровотечений получила локальная гипотермия желудка открытым методом. Двухканальный зонд без латексного баллона на конце вводят в полость желудка. Вход в малый канал присоединяют к аппарату АГЖ-2. В качестве хладоносителя обычно используется холодная водопроводная вода, которая из какой-либо емкости при помощи насоса аппарата через резиновую трубку подается в аппарат, где охлаждается до температуры 4°С. Из аппарата через канал малого диаметра зонда вода при помощи насоса аппарата нагнетается в полость желудка. Отток воды из желудка осуществляется через канал большого диаметра зонда самотеком. Оптимальный режим работы аппарата АГЖ-2 при использовании открытого способа: производительность насоса 0,6 л/мин, температура хладоносителя 4°С, время проведения гипотермии 2 ч. При проведении локальной гипотермии желудка необходимо согревать больного.

Локальную гипотермию желудка открытым методом можно проводить и при отсутствии специального аппарата. Простейшим вариантом может явиться длительное промывание желудка холодной водой через одноканальный зонд. При наличии двухканального зонда вход в канал малого диаметра при помощи резиновой трубки можно присоединить к резервуару с ледяной водой, установленному на возвышенном месте. Вода при помощи льда может быть охлаждена до 2°С. Из резервуара BOi да самотеком через канал малого диаметра зонда поступает в полость желудка, а через канал большого диаметра вытекает. Скорость циркуляции воды регулируется зажимом.

Введение гепарина можно начинать только при условии локальной остановки кровотечения. Локальная гипертермия желудка неэффективна при развитии у больного афибриногенемии. В этих случаях для остановки кровотечения можно прибегнуть к замораживанию слизистой оболочки желудка.

При поздних кровотечениях гепаринотерапия противопоказана. В этих случаях локальная гипотермия желудка менее эффективна. Кроме того, проводится обычная гемостатическая терапия: голод, дробное переливание крови, плазмы, фибриногена, введение хлорида кальция и пр.

Хирургические, методы лечения при ранних кровотечениях не показаны вследствие тяжелых послеоперационных осложнений (перитонит, пневмония и пр.). Они рекомендуются для применения в более позднем периоде заболевания (3—4 нед) для лечения труднокупируемых поздних кровотечений.

При химическом ожоге верхних дыхательных путей, проявляющемся синдромом «механической асфиксии», показана трахеостомия. После трахеостомии необходимо проводить активную аспирацию секрета из трахеи и крупных бронхов стерильными катетерами Тимана, промывание дыхательных путей 1% раствором гидрокарбоната натрия с антибиотиками.

Для лечения пневмоний используется капельное введение 10000000—20 000 000 ЕД пенициллина в сутки с добавлением 10 000—15 000 ЕД гепарина. Необходимо использовать комбинацию различных антибиотиков.

Одним из важнейших моментов в комплексном лечении является диетическое питание. На основании данных эндоскопического исследования диетотерапия проводится с учетом степени химического ожога желудка и стадии воспалительного процесса. Нежелательные последствия может оказать как слишком раннее расширение рациона питания, так и слишком длительное его ограничение.

При легком ожоге в первую неделю назначают диету 1а по Певзнеру, в дальнейшем в течение 2 нед—диету 1. При ожоге желудка средней тяжести первые 2 нед показана диета 1а, в третью—1б, после выписки (на 15—20-й день) —диета 1 на 2 —3 нед. У больных с тяжелым ожогом в первые дни обычно акт глотания нарушен, в связи с чем они должны получать парентеральное или энтеральное зондовое питание. Как только восстанавливается акт глотания, больным на 5—7 дней назначают индивидуальную диету: молоко, сливки, яйца всмятку, кисель, желе, мороженое, затем переводят их на диету 1а на 2—3 нед, потом на диету 1б (1 — 2 нед). Впоследствии диету 1 назначают на длительный срок в зависимости от течения хронического гастрита. Так как диеты 1а, 1б, 1 не могут обеспечить повышенную потребность больных в белках, во всех случаях рацион восполняется полноценными белками (яйца всмятку, творог, отварное мясо). Кроме диетотерапии, для лечения коррозивного гастрита назначают витамин А.

Хронические отравления уксусной кислотой наблюдались в прошлом, когда для борьбы с избыточной массой тела уксус употребляли систематически внутрь в течение длительного времени в значительных количествах. Это вело к резкому истощению организма вследствие развития хронического воспаления желудка, сопровождающегося кахексией, выраженной астенией.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982