Экстренная медицина

Первая помощь пострадавшему от термического воздействия происходит в несколько этапов:

• первая помощь непосредственно после получения ожога,
• первая помощь до прибытия медицинских работников,
• первая врачебная помощь при транспортировке в лечебное учреждение.

На первом этапе оказывается самопомощь или помощь окружающими лицами, если население достаточно осведомлено о необходимых действиях и обладает элементарными знаниями.

Для этого среди населения должна проводиться санитарно-просветительная работа, задача которой — научить оказывать помощь в достаточном объеме, устранять контакт пострадавшего с термическим агентом. Не следует сбивать пламя руками, так как оказывающий помощь сам может получить ожоги. Для этого могут быть использованы прежде всего вода, снег, песок и другие нейтральные вещества, подручные тканевые изделия. Однако использование для гашения одеял, воздухонепроницаемой ткани далеко не всегда возможно и не является лучшим способом. Это связано с тем, что создаются условия более длительного воздействия высоких температур на пораженного, и поэтому данный способ следует применять только при отсутствии возможности погасить пламя другими методами. После прекращения горения оставшуюся тлеющую одежду удаляют. Дальнейшие действия должны быть направлены на возможно более быстрое охлаждение обожженных участков.

Охлаждение обожженных поверхностей может быть осуществлено с помощью длительного промывания холодной водой, прикладыванием полиэтиленовых мешочков или резиновых пузырей со льдом, снегом, холодной водой и др. F. Wiilingstone (1960) для этих целей предлагал использовать даже холодное молоко. Охлаждение следует производить не менее 10—15 мин не задерживая транспортировки. Оно препятствует прогреванию глубжележащих тканей (тем самым сохраняя минимальную глубину термического повреждения), уменьшает боль и степень развития отека. При отсутствии возможности применения охлаждающих агентов обожженные поверхности следует оставить открытыми с целью их охлаждения воздухом.

Необходимость охлаждения ожоговой поверхности было экспериментально обосновано Р. Б. Бурдой (1969), Н. И. Кочетыговым (1964, 1973), Б. П. Сандомирским и соавт. (1980) и др. Так, при применении охлаждения тотчас после получения ожога подкожная температура на глубине 1 см приходит к исходной температуре через 20 с, тогда как без охлаждения — только к 14-й минуте.

Н. И. Кочетыгов (1973) выявил не только длительную гипертермию кожи, но и дальнейшее прогревание и повреждение глубжележащих и окружающих тканей после прекращения действия термического агента. Необходимость охлаждения, т. е. криовоздействия при оказании неотложной помощи обожженным, подчеркивается многими авторами [Викторова В. Н., 1968: Лауцевичус Л. 3., 1969; Сандомирский Б. П., Исаев Ю. И., 1978, Жижин В. Н. и др., 1979; Рожинский М. М., Катков-ский Г. Б., 1980; Boswick A., Pand N. J., 1972; Рудовский В. и др., 1980, и др.].

Охлаждение ожогов является практически единственным действенным методом местного воздействия при оказании первой помощи.

С целью обезболивания до прибытия медицинских работников пострадавшему желательно дать любое болеутоляющее средство (анальгин, амидопирин, ацетилсалициловую кислоту, цитрамон и др.). После стихания болей на ожоговые поверхности накладывают сухие повязки из марли либо чистой ткани, дают теплый чай, кофе, щелочную минеральную воду, принимают меры, препятствующие переохлаждению.

Во время оказания первой помощи не следует накладывать повязок с медикаментозными средствами; данное положение объясняется следующим:

1)       во время оказания первой помощи отсутствуют условия для проведения тщательного туалета ожоговой раны. Наложенная повязка маскирует картину местного процесса, смена ее в случае применения медикаментозных средств болезненна, что в ряде случаев служит причиной отказа от первичного туалета ожоговой раны в стационаре;

2)       при наложенной лечебной повязке затрудняется определение площади и глубины поражения, что может явиться причиной ошибки в диагностике и вследствие этого недоучета тяжести состояния больного;

3)       в любых ситуациях первичный туалет ожоговой раны в условиях лечебного учреждения может быть более полноценным, чем при оказании первой помощи на месте происшествия;

4)       применение препаратов на жировой основе (мази, жиры и др.). следует считать неприемлемым, так как они создают условия, препятствующие образованию сухого струпа, обладают «термостатическими» свойствами, способствуя тем самым быстрому размножению микроорганизмов.

Далее больного транспортируют в лечебное учреждение. Основная задача транспортировки — возможно более быстрая доставка пострадавшего в стационар и оказание незамедлительной медикаментозной терапии.

Еще при оказании первой помощи необходимо оценить тяжесть полученной травмы, руководствуясь обширностью ожогового поражения. При площади ожогов более 15% поверхности тела, а у лиц моложе 14 и старше 50 лет—10% поверхности тела следует предположить наличие ожогового шока. Чем раньше начинается противошоковая терапия, тем легче протекают ожоговый шок и последующие периоды ожоговой болезни. Поэтому, если возникает сомнение в наличии шока, ответ должен быть только положительным. Гипердиагностика не приносит вреда, в то время как недиагностированный ожоговый шок может закончиться трагически.

Перед транспортировкой больным, у которых возможно развитие ожогового шока, вводят обезболивающие препараты, нейролептики, антигистаминные средства. Последние обладают седативным действием, предупреждают часто наблюдаемую в состоянии ожогового шока рвоту и тем самым создают условия для перорального введения жидкости как одного из компонентов противошокового лечения.

В условиях современного крупного города транспортировка больных службой скорой помощи даже с обширными ожогами не представляет затруднений. Имеются все возможности для доставки пострадавшего в ожоговое отделение, центр, учреждение, располагающее профилированными ожоговыми койками. Сложности с транспортировкой могут возникнуть в условиях малонаселенной сельской местности, отдаленности подразделений службы скорой помощи. При этом возникает вопрос: ждать ли прибытия машины скорой помощи или отправлять пострадавшего попутным транспортом? Решение данного вопроса зависит от удаленности места происшествия от лечебного учреждения. Продолжительность транспортировки, особенно при развитии шока, не должна превышать 1 ч. Является неоправданным стремление во что бы то ни стало доставить больного в ожоговый стационар, если для этого требуется длительное время. Запоздалая транспортировка резко отрицательно сказывается на состоянии пострадавшего, значительно отодвигает сроки начала реанимационных мероприятий, целенаправленной коррекции гемодинамических и других нарушений, свойственных ожоговому шоку. Поэтому при отдаленности ожогового стационара обожженного следует доставить в ближайшее лечебное учреждение, располагающее возможностями проведения реанимационных мероприятий, инфузионно-трансфузионного лечения.

Во время транспортировки обожженному создают максимально возможные условия комфорта, принимают меры, препятствующие переохлаждению. В случае вынужденной длительной транспортировки (более 1 ч) противошоковое лечение проводят в пути следования в стационар. Оно включает: ингаляции кислорода, при наличии условий ингаляционную анестезию, пероральный прием 500—1000 мл щелочно-солевых растворов, внутривенное введение 400—1200 мл плазмазамещающих или электролитных растворов (полиглюкин, желатиноль, реополиглюкин, полидез, 0,9% раствор хлорида натрия, лактасол и др.), кардиотонических средств. Инфузия осуществляется в локтевые вены или вены кисти со скоростью 40—60 капель в 1 мин.

В качестве перорально вводимых растворов могут быть использованы щелочные минеральные воды, а также питье, приготовленное по следующей прописи: гидрокарбонат натрия (питьевая сода) — 4 г, хлорид натрия (поваренная соль) —5,5 г, вода— 1 л.

Существуют также другие прописи растворов для перорального приема. Reiss и соавт. (1953) рекомендуют 0,3% раствор хлорида натрия + 0,15% раствор гидрокарбоната натрия; Hoegmann (1955) —чай, к 1 л которого прибавляют чайную ложку поваренной соли и 2/з чайной ложки гидрокарбоната натрия или цитрата натрия и 1,4 г гидрокарбоната натрия на 1 л воды (цит. по Т. Я. Арьеву, 1966); В. Н. Жижин и соавт. (1979) — по одной чайной ложке гидрокарбоната натрия и хлорида натрия на 1 л воды. Обожженному можно давать любой из перечисленных солевых растворов, важно только, чтобы он имел ощелачивающее действие и содержал электролиты. Прием в большом количестве (более 0,5 л) жидкостей, не содержащих электролитов, противопоказан в связи с возможностью развития так называемой водной интоксикации. Объем перорально принимаемых растворов на догоспитальном этапе колеблется от 0,5 до 2 л.

Описанный комплекс противошоковых мероприятий возможен только при транспортировке в машине скорой помощи. Перед транспортировкой обожженного в состоянии ожогового шока не специальным транспортом необходимо введение обезболивающих, антигистаминных препаратов, обильное щелочное питье, которое следует продолжать в процессе транспортировки.

Если пострадавший доставлен в стационар немедицинским транспортом, принимающему нужно сообщить, в каком объеме и составе была оказана первая помощь обожженному; ее учитывают при назначении дальнейшего лечения. Медицинский персонал указывает вид и объем проведенной терапии в сопроводительном листе. Очередность и объем мероприятий оказания первой помощи и транспортировки обожженных схематически можно представить следующим образом.

Достаточный объем первой помощи и адекватность терапии в соответствии с тяжестью поражения на догоспитальном этапе значительно снижают степень свойственных ожоговому шоку нарушений функций органов и систем организма, приводят к более легкому течению ожоговой болезни.

Важен также вопрос транспортировки больного с обширными ожогами из лечебных учреждений, где проводилась противошоковая терапия, в специализированный ожоговый стационар. Вопрос о переводе больного в ожоговое отделение или центр решается после выведения пострадавшего из состояния ожогового шока и консультации специалиста-комбустиолога. Вопрос транспортабельности и целесообразности перевода решается последним на основании оценки тяжести состояния, прогноза исхода заболевания.

Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983