Экстренная медицина

Местное лечение поверхностных ожогов у больных без проявлений шока начинается с туалета обожженной поверхности: удаляют инородные тела, обрывки отслоившегося эпителия, промывают рану раствором перекиси водорода либо другим антисептическим раствором, не обладающим раздражающим или болевым действием. Далее ожоговые пузыри рассекают, удаляют содержимое. Иссекать отслоившийся эпителий пузырей не следует, так как он предохраняет рану от инфицирования. Полностью ожоговые пузыри удаляют в случаях «загустевания» их содержимого, появления гнойного отделяемого под отслоившимся эпителием. На осушенную рану либо накладывают повязку с раствором антисептика, либо для лечения ее применяют открытый способ.

Заслуживает внимания криологический способ обработки ожоговых ран [Сандомирский Б. П. и др., 1981], который заключается в воздействии низких температур на ожоговую поверхность. После обычного туалета раны ее орошают хлорэтилом до появления инея. Охлаждение проводят поэтапно. Сначала — на площади 1% поверхности тела, затем на прилегающих участках раны того же размера. По окончании криообработки накладывают обычную влажно-высыхающую повязку с антисептиками. Криологический способ обработки ожоговых ран эффективен в первые часы после получения травмы. По прошествии 24 ч он не оказывает положительного воздействия.

Механизм действия криообработки заключается в том, что лечение холодом снижает гиперемию тканей, стабилизирует сосудисто-тканевую циркуляцию в зоне ожога, что приводит к активации репаративных и регенеративных процессов.

В настоящее время предложены разнообразные средства для местного лечения ожогов. Т. Я. Арьев [1966; цит. В. Blocker] пишет, что за последние 150 лет для лечения ожогов применялись все «кухонные рецепты» и почти все фармацевтические средства. В то же время число препаратов, предлагаемых для местного лечения ожогов, продолжает увеличиваться. Для местного лечения поверхностных ожогов целесообразнее выбирать препарат, который не столько бы способствовал, сколько не мешал бы ему. Данное положение основано на том, что при благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течение 7— 12 дней, Ша степени — к концу 3—4-й недели после травмы. Наличие обширных и сочетанных поверхностных и глубоких ожогов может удлинить сроки эпителизации поверхностных ожогов на 3—7 дней. Но при любых обстоятельствах поверхностные ожоги эпителизируются самостоятельно. Отсутствие эпителизации через 5 нед с момента травмы свидетельствует об ошибках в диагностике, «углублении» ожогов, нерациональном общем лечении, в котором локально применяемым препаратам принадлежит далеко не главенствующая роль.

Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими свойствами, должен иметь широкий антибактериальный спектр, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, при высыхании не должен прилепать к регенерирующему эпителию. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени. Наличие чрезвычайно многочисленной группы лекарственных средств, используемых для местного лечения, и отсутствие «идеального» препарата обусловливают изыскание новых лекарственных форм и возможностей местной терапии поверхностных ожогов.

С открытием и внедрением в клиническую практику сульфамилона (мафенида) многие исследователи считали, что найден высокоэффективный и практически идеальный препарат. Однако с течением времени и у него обнаружились недостатки. Препараты мафенида не лишены аллергических свойств, в ряде случаев вызывают болевые реакции, при нанесении на обширные раневые поверхности влияют на кислотно-щелочное состояние и имеют некоторые другие отрицательные свойства.

Широкое распространение за рубежом получили препараты, содержащие серебро и сульфаниламиды, на гиддрофильной основе в виде кремов. Они применяются для лечения поверхностных и глубоких ожогов. Сочетания серебра и сульфаниламидов обусловливают чрезвычайно широкий противомикробный спектр. С. Fox и соавт. (1969) считают, что, например, сульфадиазин серебра оказался в 50 раз более эффективным, чем только сульфадиазин, мафенид и другие антибактериальные средства. Опыт использования препаратов серебра свидетельствует, что эти препараты действительно обладают высоким антибактериальным эффектом, но практически не ускоряют сроки эпителизации поверхностных ожогов. Однако выраженное антибактериальное действие позволяет практически избавиться от гнойного отделяемого, предупредить развитие местных и генерализованных инфекционных осложнений, способствует эпителизации в оптимальные сроки.

Указанного эффекта можно добиться, применяя широко распространенные антисептические растворы во влажно-высыхающих повязках, при условии тщательного и внимательного отношения к ожоговой ране. При этом должен соблюдаться основной, проверенный практикой принцип — на умеренно толстой (не более 4—6 слоев марли) повязке не должно быть гнойного пропитывания. Во время перевязок, проводимых через 1—3 дня, нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания 0,25% раствором новокина и (или) 3% раствором перекиси водорода. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках влажной раневой поверхности, т. е. там, где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены. Однако в повседневной практике, особенно при ожогах IIIа степени, местное течение раневого процесса часто в большей или меньшей степени осложняется инфекционным процессом, проявляющимся, в частности, гнойным отделяемым ран. В данной ситуации приходится производить ежедневные, а иногда и более частые перевязки. При обильном раневом отделяемом следует сменить используемый раствор антисептика. Возможно применение бактериофага, подобранного на основании исследования микрофлоры и ее чувствительности.

Для эффективного воздействия на микроорганизмы необходима постоянная, достаточно высокая концентрация бактериофага (как, впрочем, и любого препарата) на поверхности ожоговой раны. Этого можно достичь с помощью частых перевязок (что трудоемко, болезненно, в определенной степени нарушает процесс эпителизации), а также с помощью разработанного в нашей клинике метода постоянного орошения ожоговых ран. Он заключается в следующем: во время перевязки после обычного туалета на рану накладывают четырехслойную марлевую салфетку, пропитанную соответствующим бактериофагом (стафилококковым, стрептококковым, коли-протейным, синегнойным в зависимости от. обнаруживаемой микрофлоры). Между вторым и третьим слоем марли вставляют перфорированную трубку от одноразовой системы для переливания крови, конец которой выводят наружу. Длина трубки соответствует размеру раны. Салфетку фиксируют к ране с помощью обычного или эластичного трубчатого бинта. Далее каждые 1/2— 2 ч в выведенный из-под повязки конец трубки закапывают с помощью пипетки 1—3 мл бактериофага (в зависимости от величины ожоговой раны). Повязка должна быть постоянно умеренно влажной. Частота перевязок зависит от появления на повязке гнойного отделяемого. Как правило, интервал между перевязками составляет не менее 3—4 дней. Вместо бактериофагов могут быть использованы растворы антисептиков, антибиотиков.

В настоящее время большинство клиницистов предпочитают при закрытом методе лечения поверхностных ожогов использовать влажно-высыхающие повязки и отказываются от применения мазей на жировой основе, которые обладают «инкубирующим» эффектом, создают условия для размножения микроорганизмов, недостаточно препятствуют развитию местной раневой инфекции.

Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983