Экстренная медицина

Многочисленными экспериментально-клиническими исследованиями установлено, что тяжесть ожоговой болезни определяется преимущественно тотальными термическими поражениями кожи и подлежащих тканей, т. е. так называемыми глубокими ожогами. Теоретически радикальное удаление термически поврежденных тканей с одномоментным восстановлением кожного покрова могло бы предупредить развитие ожоговой болезни как таковой. Однако на практике это происходит чрезвычайно редко, что обусловлено рядом причин. Во-первых, глубокие ожоги, как правило, сочетаются с поверхностными, не подлежащими хирургическому лечению, эпителизация которых наступает в течение 7—28 дней в зависимости отряда моментов, о которых было сказано выше. Во-вторых, при обширных глубоких ожогах раннее удаление термически поврежденных тканей невозможно из-за выраженных гемодинамических и других проявлений ожогового шока. В-третьих, до настоящего времени не существует точных способов диагностики глубины термического повреждения тканей в первые несколько дней после травмы. В-четвертых, ранние некрэктомии даже на небольших пдощадях поражения (10—15% поверхности тела) требуют высококвалифицированного и высокоспециализированного анестезиологического пособия, тщательного, скрупулезного ведения послеоперационного периода, чреватого развитием таких угрожающих жизни осложнений, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, септический шок, острая сердечно-сосудистая, печеночная, почечная недостаточность и др., наконец, соответствующего оборудования и аппаратуры. Помимо этого, обширные некрэктомии сопровождаются массивной кровопотерей, требующей адекватного восполнения эритроцитной массой, консервированной кровью малых сроков хранения, растворами альбумина и другими инфузионно-трансфузионными средами, что возможно только в крупных стационарах, располагающих мощными подразделениями службы крови.

Некрэктомия с одномоментной пластикой зачастую бывает невозможна в необходимых пределах из-за ограниченности донорских участков. В своей монографии В. Рудовский и соавт. (1980) пишут, что взятие кожных лоскутов для аутодермопластики возможно с площади не более 66% поверхности тела. На остальных 34% взятие трансплантатов невозможно или нежелательно, технически трудно выполнимо (голова, шея, кисти, стопы, области суставов и т. д.). Проведение же обширных некрэктомии с временным покрытием алло-, ксеиотранс-плантатами или синтетическими имитаторами кожи практически не ускоряет сроки восстановления кожного покрова, а следовательно, и излечения больного. Таким образом, трудности, возникающие при лечении глубоких ожогов с помощью некрэктомии с одномоментной ауто-дермопластикой, заставляют отказаться иногда от данного вида лечения и ожидать самостоятельного отторжения струпа.

Формирование струпа начинается с момента травмы и продолжается 3—7 дней, при этом оно может происходить по типу влажного или коагуляционного некроза. Первый характеризуется ранним появлением некроза, захватывающего все слои термически поврежденных тканей, сопровождающегося интенсивным нагноительным процессом, выраженной интоксикацией. При влажном некрозе чаще отмечается распространение некроза на подлежащие ткани («углубление ожога»), развитие инфекционных осложнений, сепсиса.

Коагуляционный некроз или сухой струп — плотная, мумифицированная кожа, чаще коричневого цвета, с просвечивающим через нее рисунком тромбированных вен, отторжение которой начинается с образования не определяемой визуально демаркации. В дальнейшем формируется грануляционный вал, происходит гнойное расплавление прилегающего к нему слоя некротизированных тканей и их отторжение. Таким образом, самостоятельное отторжение сухого ожогового струпа является довольно длительным процессом, который начинается с 7—10-х суток образованием грануляционного вала и заканчивается к 4—5-й неделе секвестрацией некротизированных тканей. Клинически определима лишь окончательная фаза отторжения, так как имеющийся плотный струп фиксирован в ране и препятствует наблюдению процессов, происходящих под ним. Начало секвестрации проявляется появлением белесовато-желтых участков размягчения струпа, которые соответствуют скоплению гноя под ним. Появление гнойного отделяемого возможно и по краям струпа. Введенными в места гноетечения браншами ножниц ожоговый струп легко отделяют от подлежащих тканей и поэтапно удаляют. Нагноительный процесс под струпом, как правило, более выражен в центральных его участках, в то время как края струпа еще плотно фиксированы к прилегающим тканям, что создает иллюзию плотной фиксации струпа в целом. Задержка с удалением струпа в такой ситуации ведет к прогрессированию нагноительного процесса из-за отсутствия дренирования и чревата развитием гнойных осложнений. Сказанное определяет необходимость чрезвычайно внимательного наблюдения за состоянием ожоговой раны, покрытой плотным струпом.

Влажные некрозы из-за выраженного нагноительного процесса отторгаются в более ранние сроки, но при этом на начальных этапах отсутствует демаркация, нагноительный процесс захватывает подлежащие здоровые ткани, что сопровождается выраженной интоксикацией и часто развивающимися генерализованными инфекционными осложнениями. Поэтому наличие сухого некроза следует считать более благоприятным, а следовательно, местное лечение должно быть направлено на формирование коагуляционного некроза. Последнее достигается открытым способом лечения, использованием влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами, подсушиванием ран на перевязках лампой соллюкс, ультрафиолетовым облучением, обработкой слабыми растворами перманганата калия.

Таким образом, местное консервативное лечение глубоких ожогов в течение первых 7—10 дней должно быть направлено на создание условий для формирования сухого ожогового струпа. Этот срок характеризуется образованием грануляционного вала и началом процессов отторжения струпа. Как было отмечено выше, отторжение ожогового струпа происходит вследствие протеолитического и гнойного расплавления девитализированных тканей под струпом. Для ускорения процесса отторжения могут быть использованы препараты, способствующие усилению протеолитических процессов. Наиболее широко известными из них и широко применяемыми являются салициловая и бензойная кислоты, папаин. Нанесенные на поверхность ожогового струпа, они проникают через него, вызывая размягчение, и способствуют лизису подлежащих тканей.

Подобная методика вошла в клиническую практику под названием химической некрэктомии. Ее выполняют следующим образом. На 8—12-е сутки после травмы ожоговый струп обильно смазывают 40—50% салициловой мазью. Накладывают сухую или умеренно влажную повязку с антисептическим раствором, которую не снимают 2—3 дня. Последующую перевязку производят под наркозом или после достаточной премедикации (в случаях ограниченных ожогов), во время которой ожоговый струп удаляют. Для этого бранши ножниц с тупыми концами вводят под струп в месте его начинающегося отслоения или через вскрываемый участок. Раздвигая бранши ножниц, струп отделяют. Поднимая края струпа пинцетом, ножницами надсекают немногочисленные, не подвергшиеся лизису прилежащие к струпу ткани. Правильно сделанная химическая некрэктомия не сопровождается кровотечением. Как правило, на перевязке, через 2—3 дня после нанесения салициловой мази, струп удается удалить полностью. В случае плотного прилегания струпа к подлежащим тканям на эти участки повторно наносят 40—50% салициловую мазь после удаления ранее нанесенной. Химическая некрэктомия позволяет значительно ускорить отторжение струпа и тем самым сократить сроки подготовки ран к аутодермопластике. В связи с возможным токсическим действием салициловой мази ее не следует наносить на площадь, превышающую 10—15% поверхности тела.

Дальнейшая тактика после удаления струпа (независимо от того, произошло ли самостоятельное отторжение или с помощью химической некрэктомии) должна быть направлена на скорейшее очищение ран от остатков некрозов, стимуляцию роста и «созревание» грануляций. На этом этапе применяют только повязочный метод лечения. К выбору препарата следует подходить дифференцированно, учитывая, что мази на жировой основе усиливают рост грануляций, способствуют очищению от остатков некрозов, но при этом недостаточно эффективно препятствуют развитию микроорганизмов, предупреждают нагноительные процессы. Растворы антисептиков, антибиотиков способствуют очищению ран от гнойно-некротического отделяемого, но повязки с этими препаратами, высыхая, плотно прилегают к ране, что затрудняет последующие перевязки. При использовании влажно-высыхающих повязок с растворами некротические ткани отторгаются несколько медленнее, чем при использовании мазей, но гнойного отделяемого образуется меньше. Таким образом, для скорейшего очищения ран от остатков некрозов целесообразнее после удаления струпа во время одной-двух последующих перевязок, проводимых через 1—2 дня, применять мази (мазь Вишневского, бальзам Шостаковского и др.). а в дальнейшем переходить на влажно-высыхающие повязки, с помощью которых можно добиться скорейшего очищения от гнойного отделяемого и подготовки грануляций к аутодермопластике.

При повышенной гидрофильности и появлении гипергрануляций целесообразно прижигание во время перевязки грануляций 10% раствором нитрата серебра с последующим наложением повязки с 5—10% раствором хлорида натрия или 0,5% раствором нитрата серебра.

Одним из главных условий эффективности местного лечения ожоговых ран является обеспечение максимально возможного соприкосновения лекарственного препарата с раневой поверхностью, его проникновение в неровности грануляционной ткани. Н. И. Атясов и Т. С. Куприянова (1980) считают, что с данной точки зрения самым рациональным является способ нанесения лекарственных средств в виде аэрозолей. Проведенные авторами исследования убедительно показали эффективность аэрозольтерапии такими антибактериальными препаратами, как диоксидин, мафенид и др. Имеющийся у нас опыт использования аэрозольтерапии также позволяет положительно охарактеризовать этот способ нанесения лекарственных препаратов на ожоговые раны.

Существенным недостатком влажно-высыхающих повязок является их прилипание при высыхании к ране, а также снижение концентрации и эффективности действия лекарственного препарата при высыхании. Этого можно избежать или существенно уменьшить с помощью следующей манипуляции. Дело в том, что прилипание повязки к ране значительно уменьшается, если между повязкой и раной имеется индифферентная, не препятствующая оттоку раневого отделяемого прокладка, не прилипающая к ране. В ряде стран для этих целей выпускаются специальные синтетические сетчатые покрытия, импрегнированные жиром. Они не прилипают к ране и создают свободный отток раневого отделяемого в повязку. Для этих целей может быть использован синтетический «тюль» с достаточным размером ячеек. После обработки в растворе антисептика его наносят на рану, а сверху накладывают влажно-высыхающую повязку.

На следующей перевязке «тюль» удерживается на ране, с него безболезненно снимают повязку, которая к нему в отдельных местах может присохнуть, а затем снимают саму синтетическую сетчатую прокладку.

Для поддержания постоянной высокой концентрации лекарственного препарата в ожоговой ране может быть использован метод постоянного орошения, описанный выше. Преимуществом его, помимо возможности поддержания постоянной высокой концентрации лекарственного препарата в ране, является возможность более редких перевязок (влажно-высыхающие повязки меняются каждый день), а также меньшее прилипание повязки к ране из-за поддерживания постоянной ее влажности.

В период подготовки ран к аутодермопластике с успехом могут быть использованы перевязки в ванне, наполненной теплой водой с раствором перманганата калия, растворами детергентов «Новость», «Лотос» и др. Вследствие высокой поверхностной активности, способности к растворению белков, жиров, бактерицидности растворы, содержащие детергенты, способствуют очищению ран от гнойно-некротического отделяемого [Атясов Н. И., Куприянов В. А., 1978]. Отмокшие в ванне повязки снимаются безболезненно.

При правильном местном и адекватном общем лечении подготовка ожоговых ран к аутодермопластике занимает 7—10 дней после отторжения струпа. До настоящего времени не разработаны четкие критерии готовности ран к аутодермопластике. Такие показатели, как видовой состав микрофлоры, ее содержание в 1 г грануляционной ткани, обсемененность поверхности, мазки-отпечатки грануляционной поверхности, а также общие факторы: содержание гемоглобина, общего белка сыворотки и т. д., не являются прогностически значимыми. Таким образом, до настоящего времени не имеется объективного критерия готовности грануляционной ткани для принятия кожного аутотрансплантата. Клинические наблюдения свидетельствуют, что приживление пересаженных лоскутов чаще происходит тогда, когда имеются мелкозернистые, розово-красные грануляции с небольшим количеством серозно-гнойного отделяемого. Подготовленная к пластике поверхность обладает повышенной липкостью. К ней часто прилипают нитки от снятой повязки, прикосновение пальцем вызывает чувство прилипания.

К описанному состоянию грануляционной поверхности следует стремиться. При обширных ожогах их поверхность бывает неодинаково подготовлена на различных участках. В этих случаях не следует ожидать полной готовности всей поверхности, а производить аутодермопластику следует на пригодные участки. Данное положение объясняется тем, что закрытие подготовленных к пластике грануляций аутодермотрансплантата-ми приводит к улучшению общего состояния больного и этапные аутодермопластики становятся менее травматичными. Оптимальным является одномоментная пластика на площади 800—1500 см2.

Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983