Экстренная медицина

Как химические, так и электроожоги нельзя отнести к «чистой» термической травме. Однако они относятся к этому виду патологии и имеют много общего с термическими повреждениями. Химические ожоги часто сочетаются с термическими, так как нередко химический агент имеет температуру, достаточную для термического повреждения тканей. Этот вид травмы следует рассматривать как следствие сочетанного действия химического и термического факторов, потенцирующих действие друг друга.

Электротравма, вызывая значительные расстройства функции различных систем организма, как правило, сопровождается выраженными повреждениями кожных покровов, подлежащих тканей, органов. Электроожоги возникают в месте непосредственного контакта с источником тока.

Оказание помощи должно начинаться с мероприятий, направленных на прекращение действия электрического тока. В результате рефлекторного сокращения мышц или при потере сознания пострадавшие часто не в состоянии самостоятельно оторваться от источника тока. Оказывающие помощь должны быть особенно внимательны и иметь элементарные представления о путях распространения электрического тока. Повреждающее действие тока возникает только в том случае, когда потерпевший становится одним из звеньев электрической цепи. Оказывающий помощь должен разорвать эту цепь, но при этом сам не стать одним из ее звеньев. Во всех случаях оказывающий помощь должен быть изолирован как минимум от одного из звеньев электрической цепи, что достигается различными путями в зависимости от конкретных условий. Так, при необходимости снятия с пострадавшего упавшего на него провода электропередачи (цепь: электропровод — пострадавший — земля) последний необходимо снимать электроизолятором, которым может служить длинная сухая палка, стеклянная бутылка и т. д. Если оказывающий помощь одет в сухие резиновые сапоги и, таким образом, изолирован от земли (один из контактов электроцепи), то не исключено при отсутствии других возможностей снятие провода рукой, но при этом возрастает вероятность воздействия электричества на оказывающего помощь, так как имеющаяся изоляция (резиновые сапоги) может оказаться недостаточной при высоком напряжении. Освободить пострадавшего от действия электрического тока можно путем оттаскивания его за край верхней одежды (если она сухая), поясной ремень и т. д. А. Н. Орлов и соавт. (1977) во избежание случайного двухполюсного прикосновения к проводам рекомендуют действовать одной рукой, по возможности обернув кисть резиновым плащом, сухой одеждой либо любой другой электроизолирующей тканью. Для изоляции от земли можно использовать сухие доски, фанеру, резиновый коврик и другие подручные электроизолирующие предметы. Одной из возможностей, редко встречающейся, является выключение с помощью рубильника электросети или перерубание подводящих проводов. Последнее должно проводиться сухим инструментом и при этом поочередно (ни в коем случае не все провода сразу из-за возможного короткого замыкания) с обеспечением безопасности оказывающего помощь.

Вследствие особенностей электротравмы даже при кратковременном воздействии электротока у пострадавшего может наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы. Поэтому достаточно эффективная первая помощь на месте происшествия часто является решающим фактором в спасении пострадавшего. После прекращения действия электрического тока необходимо обратить внимание на наличие дыхательной экскурсии грудной клетки и сердечной деятельности (прощупывание пульса на крупных сосудах или прослушивание сердечных тонов). При отсутствии признаков дыхания и сердечной деятельности необходимы срочные реанимационные мероприятия: проведение закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

При закрытом массаже сердца происходит искусственное сжатие его полостей, что приводит к проталкиванию крови в сосудистое русло и вызывает раздражающее действие на нервный аппарат сердечной мышцы. Для проведения закрытого массажа сердца пораженного укладывают горизонтально или с некоторым наклоном тела в сторону головы на твердую поверхность. Оказывающий помощь располагается слева и наложенными одна на другую основаниями ладоней ритмично до 60 раз в 1 мин надавливает на нижнюю треть грудины. Смещение грудины на 3—5 см в сторону позвоночника приводит к сдавлению сердца и поддержанию кровотока в жизненно важных органах (коронарный кровоток, снабжение кровью головного мозга). В результате этого, а также из-за раздражения рецепторов сердца создаются условия для восстановления сердечной деятельности, признаками восстановления которой служат появление пульса, сужение зрачков, повышение артериального давления, уменьшение цианоза.

Наиболее эффективными из существующих способов искусственной вентиляции легких (без специального оборудования и аппаратуры) следует считать методы рот в рот и рот в нос. Пораженного укладывают на спину. Голове придают положение разгибания. При необходимости освобождают полость рта от содержимого, съемных зубных протезов. Рот и нос пострадавшего изолируют носовым платком или салфеткой. После этого оказывающий помощь делает глубокий вдох, плотно прижимает свои губы к губам пострадавшего, щекой предупреждая выход воздуха наружу из носа и делает энергичный выдох воздуха, наполняя легкие пострадавшего. Частота вдуваний не должна быть меньше 14—16 в 1 мин. При сочетанном проведении непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких каждое вдувание воздуха приходится на 4—5 нажатий на грудину.

Длительность описанных реанимационных мероприятий зависит от их эффективности, т. е. от восстановления самостоятельного дыхания и сердечной деятельности. При отсутствии самостоятельного дыхания и признаков восстановления деятельности сердца искусственную вентиляцию и закрытый массаж сердца следует продолжать до прибытия бригады скорой помощи. Медицинский персонал продолжает искусственную вентиляцию легких через введенную интубационную трубку. Для восстановления деятельности сердца интракардиально вводят 1 мл 0,1% раствор адреналина и 10 мл 10%; раствора хлорида кальция на фоне продолжающегося закрытого массажа сердца. Внутривенно целесообразно ввести 1 мл 0,05%, раствора строфантина, разведенного 20 мл 40% раствора глюкозы.

Наиболее эффективным способом устранения фибрилляции сердца является дефибрилляция. Применяют импульсный разряд 4000—5000 В. С помощью дефибрилляции прекращается хаотическое сокращение миофибрилл сердца и восстанавливается его ритм. При неэффективности первой дефибрилляции производят повторную (5000—6000 В), а иногда и третью (до 7500 В) на фоне внутрикардиального введения адреналина и хлорида кальция в указанных выше дозах.

Выраженная гипоксия у пораженных электротоком может явиться следствием спазма мышц, суживающих голосовую щель. Одним из признаков его является отсутствие дыхательной экскурсии при попытке искусственной вентиляции легких способом рот в рот. Для обеспечения легочной вентиляции в данной ситуации должна использоваться интубация трахеи (после предварительной миорелаксации) или трахеостомия.

Реанимационные мероприятия продолжаются на всем пути следования в стационар. Реанимация может быть закончена только после явных признаков биологической смерти: отсутствие электрической активности деятельности мозга и сердца (ЭЭГ и ЭКГ), отсутствие самостоятельного дыхания, появление специфических синюшных («трупных») пятен на коже, длительное расширение зрачков и т. д.

При транспортировке пострадавшего в стационар необходимо учитывать, что даже при легкой электротравме и внешне удовлетворительном состоянии в пути следования могут развиться тяжелые нарушения деятельности сердца и дыхания. Пострадавший транспортируется только в лежачем положении при постоянном контроле сердечной деятельности («рука врача на пульсе»).

В стационаре независимо от тяжести электротравмы все пострадавшие госпитализируются в реанимационное отделение, где осуществляется постоянный контроль за деятельностью жизненно важных функций организма и при необходимости проводятся соответствующие лечебные мероприятия.

Электроожоги существенно отличаются от обычных термических ожогов. Электроожоги в виде «меток тока» могут быть точечными или иметь значительные размеры в зависимости от площади контакта кожи с электронесущим агентом. Наиболее часто отмечаются «метки тока» небольших размеров. В первые часы они имеют вид беловатых или коричневых пятен, на месте которых формируется впоследствии плотный струп. Особенностью электроожогов является, как правило, глубокое поражение не только кожи, но и подлежащих тканей. При этом локальное по площади поражение кожных покровов может сопровождаться значительной деструкцией мышц, костей. Местный раневой процесс, протекающий по общим закономерностям, сопровождается в ранние сроки выраженной интоксикацией из-за массивной деструкции тканей, а впоследствии часто сопровождается гнойными затеками, флегмонами. Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов не имеет принципиальных различий.

Химические ожоги возникают в результате попадания на кожу кислот, щелочей, едких жидкостей и других химически активных веществ. Глубина химического ожога во многом зависит от концентрации химического агента, его температуры и длительности воздействия. Для уменьшения проявлений этих факторов при оказании первой помощи целесообразно создать условия для быстрейшего удаления химического агента, снижения концентрации его остатков на коже, охлаждения пораженных участков. Наиболее эффективным является промывание проточной водой (за исключением негашеной извести). При этом достигается снижение всех неблагоприятно воздействующих факторов. Рекомендации относительно промывания и нейтрализации слабыми растворами щелочей (гидрокарбонат натрия) или кислот (0,01% раствора хлористоводородной кислоты, 1—2% раствор уксусной кислоты и др.) участков, обожженных кислотами и щелочами, хотя и достаточно обоснованы, но часто невыполнимы при оказании экстренной помощи в повседневной практике. Необходимо учитывать, что решающее значение имеет фактор времени: чем раньше удален химический агент, тем меньшей деструкции подвергнуться ткани. За время, необходимое для приготовления нейтрализующего раствора, с помощью проточной воды удается практически полностью удалить повреждающий химический агент, снизить температуру тела и подлежащих тканей. Еще одним моментом, затрудняющим использование нейтрализующих растворов на месте происшествия, является частое незнание химической природы агента. Поэтому при оказании первой помощи целесообразнее применять длительное (не менее 20— 30 мин) промывание проточной водой.

В случае пропитывания химически активным веществом одежды нужно стремиться к ее быстрейшему удалению. В ряде случаев бывает целесообразно сначала начать промывание сильной струей проточной воды с помощью шланга, помещенного под одежду. При этом создающаяся водяная прослойка в значительной степени изолирует кожу от пропитанной одежды, снижает концентрацию действующего агента. Через 5—10 мин от начала промывания одежду осторожно (опасность получения новых ожогов пострадавшему и оказывающему помощь) удаляют и продолжают промывание. Исключение составляют случаи, когда вследствие химической природы агента контакт с водой противопоказан. Например, алюминий, органические соединения (диэтилалюми-нийгидрид, триэтилалюминий и др.) при соединении с водой воспламеняются; при попадании воды на негашеную известь или концентрированную серную кислоту происходит экзотермическая реакция, которая может привести к дополнительному термическому повреждению. Не рекомендуется гасить небольшими порциями воды напалм, так как при этом происходит разбрызгивание огнесмеси и значительное парообразование, которое может явиться причиной увеличения площади поражения.

Химические ожоги во многом сходны с термическими, хотя и имеют свои особенности. Ожоги кислотами чаще протекают по типу коагуляционного некроза.

Таблица 1. Нейтрализующие средства, применяемые при воздействии различных химических агентов

При воздействии растворов кислот образуются комплексы кислотных протеинатов, происходит распад белков и резкое обезвоживание тканей. Вследствие этого образуется плотный слой коагулированных тканей, препятствующих дальнейшему проникновению кислоты.

Ожоги щелочами диагностируются по глубине в более поздние сроки по сравнению с термическими ожогами и при них, как правило, развивается колликвацион-ный некроз, что связано с расплавляющим действием щелочей. Последние при попадании на кожу расщепляют белки, образуя щелочные протеинаты, омыляют жиры. Сквозь поврежденную кожу щелочи проникают в глубжележащие ткани, вызывая их повреждение. Подвергшиеся некротическим изменениям ткани еще в течение нескольких дней содержат щелочь.

В. Я. Золотаревский и А. Н. Кузнецова (1971) в специальном обзоре, посвященном химическим ожогам, приводят многочисленные данные, доказывающие, что патогенез химических ожогов отличается от термических. Это в основном относится к общему воздействию на организм химического агента и связано с нарушением микроциркуляции и изменением нервной трофики в окружающих зону повреждения тканях. Этим, в частности, объясняется более длительное течение раневого процесса при химических ожогах.

Известная природа химическою агента дает возможность при оказании помощи в стационаре произвести его нейтрализацию, так как имеющиеся сведения показывают, что некоторая часть кислоты или щелочи проникает в кожу и в подкожную клетчатку даже при струйном промывании водой. Для нейтрализации кислот применяют 2—5% раствор гидрокарбоната натрия в виде примочки или присыпки. При ожогах щелочами в стационаре используют слабые растворы кислот.

Учитывая вид химического агента, целесообразно с целью нейтрализации применять соответствующие средства (табл. 1).

Обширные ожоги, вызванные различными химическими веществами, могут приводить к значительным изменениям внутренних органов, интоксикации. Так, фосфор и его соединения, пикриновая кислота обладают нефро-токсическим действием; таниновая и фосфорная кислоты вызывают поражения печени и т. д. Сказанное должно приниматься во внимание при проведении общего лечения, назначении антидотов, целенаправленной дезинтоксикации.

Дальнейшее местное лечение химических ожогов в стационаре или в поликлинических условиях принципиально не отличается от местного лечения термических ожогов.

Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983