Экстренная медицина

Трансфузионные среды применяемые при лечении ожогового шока: цельная кровь, эритроцитарная масса, плазма крови, альбумин, фибриноген, фибринолизин.

Цельная кровь. Наиболее распространено переливание консервированной крови. Однако трансфузии свежезаготовленной крови (срок хранения с момента заготовки не должен превышать 2— 3 сут), несомненно, более показаны, так как высокая ге-моконцентрация, деструкция собственных эритроцитов, выраженные нарушения свертывающей системы крови и повышенное содержание калия в плазме обожженных делают переливание длительно хранящейся крови с увеличенным числом разрушенных эритроцитов менее желательным.

Таблица 8. Трансфузионные среды, используемые при лечении ожогового шока

Переливание крови более оправдано на 2—3-й сутки болезни. Основное назначение гемотрансфузий — компенсация потерь эритроцитов, борьба со скрытой анемией.

Таким образом, оптимальным является переливание свежезаготовленной фибрииолизной крови в начале 2-х суток путем прямых трансфузий.

Эритроцитная масса. Эритроцитная масса является основным эритроцитсодержащим препаратом крови, получаемым после отделения плазмы.

Из эритроцитной массы путем добавления в нее плаз-мазамещающего раствора может быть приготовлена эритроцитная взвесь. Эритроцитная масса по сравнению с аналогичными объемами цельной крови содержит вдвое больше эритроцитов, в ней значительно меньше белковых антител, калия, натрия, цитрата. Эффективность действия эритроцитов известна и заключается в способности связывать кислород с гемоглобином в легких, переносить и отдавать его тканям, возвращая из них в легкие избыток углекислоты. Помимо выполняемой дыхательной функции, эритроциты принимают участие в процессе свертывания крови и фибринолизе. Де-зинтоксикационная функция указанной среды объясняется мощной сорбционной способностью эритроцитов, имеющих большую поверхность.

Основные преимущества эритроцитной массы заключаются в следующем.

Наиболее показаны трансфузии эритроцитной массы при сердечной и почечной недостаточности, угрожающем тромбозе, на фоне остро возникающей анемии. Отмечая вышеперечисленные преимущества эритроцитной массы, не следует забывать, что при ожоговом шоке наблюдается потеря всех компонентов крови. Поэтому резко сенсибилизированным больным с резко выраженными нарушениями функции сердца, почек, печени (декомпенсация), с развивающимися тромбоэмболическими нарушениями следует переливать эритроцитную массу в сочетании с плазмазаменителями (реополиглюкин и полиглюкин) и белковыми препаратами крови (альбумин, протеин). Так же как и переливания цельной крови, трансфузии эритроцитной массы целесообразно производить на 2—3-й сутки шокового периода.

Большой интерес представляют такие трансфузионные среды с высоким содержанием эритроцитов, как отмытые и размороженные эритроциты. Преимуществом их является меньшее, чем в эритроцитной массе, содержание белковых компонентов плазмы, что позволяет производить многократные трансфузии сенсибилизированным больным при тех же показаниях.

Плазма крови. Если переливание цельной крови при ожоговом шоке встречает ряд противников, то возражения против трансфузии плазмы отсутствуют. Нативная плазма содержит до 90%. воды, 7,5—8% белка и до 2%. органических и неорганических соединений. Полученная либо путем отсасывания из цельной крови, либо путем центрифугирования нативная плазма в отличие от высушенной сохраняет биологическую активность полностью.

Известно в то же время, что сухую плазму можно сохранить на протяжении ряда лет, однако ряд компонентов ее (липопротеиды, факторы свертывания крови) при этом полностью разрушаются. Вместе с тем замороженная плазма, хранящаяся при температуре от —25 до —45°С, сохраняет свойства нативной плазмы в течение года, ничем от нее не отличаясь.

Сухую плазму при ожоговом шоке следует использовать в тех случаях, когда во введении больших количеств жидкостей нет необходимости (ожоги дыхательных путей, пожилой и старческий возраст и т. д.), в то же время не следует забывать, что применение ее неэффективно при нарушении процесса свертывания крови.

Наряду с нативной, замороженной и сухой плазмой выпускается также концентрат замороженной плазмы, в котором содержится большее количество белка. Показания к назначению концентрата плазмы те же, что и для сухой плазмы: ожоги дыхательных путей, выраженная гипопротеинемия на фоне периферических отеков, сердечно-сосудистой недостаточности и т. д.

Альбумин. Альбумин и другие белки крови получают при фракционировании плазмы. Альбумин является важнейшим компонентом плазмы и содержит до 50%. всего состава ее белков. Обладая наименьшим по сравнению со всеми плазменными белками молекулярной массой, он в основном определяет онкотическое давление плазмы. Поэтому многие патологические сдвиги, происходящие в организме (расстройство мочеотделения,развитие отеков, уменьшение объема циркулирующей крови), могут быть связаны со снижением содержания альбумина.

Местом образования альбумина является печень. Нарушение белковообразующей функции этого органа приводит к уменьшению содержания альбумина в крови. Альбумин осуществляет транспортную функцию крови, обладает дезинтоксикационным действием.

При ожоговом шоке наблюдается выраженный дефицит альбумина из-за плазмопотери, развивающихся нарушений функции печени, и поэтому восполнение его дефицита крайне необходимо. Однако следует учитывать, что в первые сутки плазмопотеря крайне велика и альбумин как мелкодисперсный белок в больших количествах покидает сосудистое русло из-за повышенной проницаемости сосудов при ожоговом шоке через ожоговую рану. Следовательно, для эффективного его восполнения, так же как и плазмы, необходимо непрерывное введение больших их объемов. При шоковых состояниях рекомендуется внутривенное введение 5%. и 10% растворов альбумина в суточной дозе, достигающей 500—1000 мл.

Относительным противопоказанием для назначения растворов альбумина может являться наличие у больных таких заболеваний, как бронхиальная астма, аллергический бронхит, аллергические реакции на введение препарата в прошлом.

Протеин является 4,8% изотоническим раствором стабильных пастеризованных белков, которые до 75— 80%, состоят из альбумина и до 20—25% из стабильных глобулинов (без гамма-глобулина и фибриногена).

Преимуществом протеина по сравнению с нативной плазмой является отсутствие риска перенесения больному инфекционного гепатита. Он может храниться длительное время в условиях комнатной температуры. В протеине содержатся гемопоэтические факторы, благоприятно воздействующие на скрытую анемию. Осмотическая активность протеина равна активности плазмы. Из сказанного выше следует, что можно восполнить объем циркулирующей плазмы за счет переливания протеина. Данный препарат является ценной трансфузионной средой при склонности к гиперкоагуляции. Введение его благоприятно влияет на больных с ожоговым шоком, у которых отмечается увеличение содержания фибриногена (протеин не содержит фибриногена). При склонности к тромбообразованию протеин более приемлем, чем цельная кровь или плазма. Протеин не содержит хлорида натрия, ввиду чего отечность тканей у пострадавших не увеличивается. Его трансфузии не поиводят к увеличению содержания натрия и хлора. По лечебной эффективности протеин не уступает нативной плазме. Подобно растворам альбумина он применим при гипергидратации. Однако использование растворов альбумина, в особенности 10% и 20% концентрации, с целью профилактики или борьбы с отеком легких или головного мозга несомненно более оправдано, чем применение протеина. Специфических противопоказаний для трансфузий протеина, так же как и растворов альбумина, при шоковых состояниях нет.

Фибриноген. Фибриноген применяется при кровотечениях из ожоговых ран при дефиците его. Жидкий фибриноген получают после растворения сухого фибриногена в стерильной воде (осторожное покачивание в течение 5—10 мин) и используют не позднее чем через 1 ч от момента получения раствора.

Фибриноген в дозе 2—4 г вводят в растворе внутривенно, капельно со скоростью 20 мл в течение 10 мин. При трансфузии препарата возможно появление болей по ходу вены, различных аллергических реакций, для снятия которых следует применять десенсибилизирующие средства и 5%. раствор глюкозы. Применение фибриногена противопоказано при выраженной гиперкоагуляции, тромбообразовании.

Фибринолизин. Применение данного препарата показано прежде всего при подозрении или развитии тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда или легких, при обширных и глубоких ожогах, чаще всего ведущих к возникновению гиперкоагуляции, первичных и вторичных тромбозов в зоне повреждения и близлежащих тканях.

Показания к применению фибринолизина, в особенности на 2—3-й сутки ожоговой травмы, все более расширяются. Необходимо помнить, что эффект его действия выражен при раннем его использовании.

Сухой гигроскопический порошок фибринолизина растворяют изотоническим раствором хлорида натрия из расчета 100—160 ЕД в 1 мл. В полученный раствор обычно добавляют 10 000 ЕД гепарина на 20 000 ЕД фибринолизина и эту смесь вводят со скоростью 10— 20 капель в 1 мин.

Указанную жидкую смесь, содержащую 20 000 или 40 000 ЕД фибринолизина, переливают в течение 3—4 ч. Рекомендовано после введения препарата продолжить терапию гепарином по 40 000 или 60 000 ЕД в сутки на протяжении 2—3 дней, снижая постепенно дозу гепарина и переходя на антикоагулянты непрямого действия.

Противопоказанием для применения фибринолизина являются кровотечения, острые заболевания печени, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, все состояния гипокоагуляции, фибриногенемия. При введении препарата изредка может возникать озноб, гипертермия, крайне редко снижается артериальное давление. Для устранения подобных явлений следует уменьшить скорость введения препарата, предварительно введя антигистаминные и наркотические средства.

Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983