Экстренная медицина

К инфузионным средам относятся все синтетические плазмозаменители, разделяющиеся на коллоидные растворы и кристаллоиды. Плазмозаменители, обладая свойствами плазмы крови или ее компонентов, в некоторых своих качествах превосходят их; так, полиглюкин при нарушениях гемодинамики, а реополиглюкин при нарушениях периферического кровотока более эффективны, чем цельная кровь или плазма; так же, как гемодез, является более эффективным дезинток-сикационным средством, чем цельная кровь.

Можно с уверенностью сказать, что кровь может являться основной трансфузионной средой лишь при острой кровопотере и это не будет преувеличением. Инфузионные и плазмазамещающие среды, применяемые при ожоговом шоке, включают 4 основных вида препаратов: препараты, нормализующие гемодинамику, дезинтокси-кационные, электролитные и углеводные растворы, осмодиуретики.

Препараты, нормализующие гемодинамику.

Полиглюкин — отечественный препарат, относящийся к группе среднемолекулярных декстранов, является 6%. раствором декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида, выпускается во флаконах по 400 мл. Многолетние исследования отечественных ученых выявили, что по эффекту действия он является лучшим препаратом, оказывающим гемодинамическое действие.

Полиглюкин может стойко повышать объем циркулирующей крови, длительно циркулируя в сосудистом русле. Он также способен оказывать слабое диуретическое и дезинтоксикационное действие.

В последние годы при лечении ожогового шока большее предпочтение отдается трансфузиям реополиглюкина, поскольку он более эффективен при нарушениях микроциркуляции, характерных для ожогового шока. Однако при снижении артериального давления, резком снижении диуреза из-за выраженной гипозолемии более оправдано применение полиглюкина, в более короткие сроки и стойко восполняющего объем циркулирующей плазмы.

Реополиглюкин принадлежит к группе низкомолекулярных препаратов декстрана. Он выпускается в виде 10% раствора с добавлением изотонического раствора 0,9% натрия хлорида. Реополиглюкин, вводимый так же, как полиглюкин, для увеличения объема циркулирующей крови, улучшает реологические свойства ее, обладает некоторыми диуретическими и дезинтоксикацион-ными свойствами.

Далее, способность реополиглюкина интенсивно мобилизовывать жидкость из интрацеллюлярного пространства, высокие гемоделютационные качества позволяют более широко рекомендовать его применение при ожоговом шоке на фоне стаза и агрегации форменных элементов крови в периферической системе кровообращения.

Реополиглюкин быстрее, чем полиглюкин, покидает сосудистое русло. Через б ч после инфузий его содержание в крови уменьшается в 2 раза. За этот же отрезок времени с мочой выводится до 50—60%. препарата, а через 24 ч — до 70—80%.

Так же как и при переливании полиглюкина, осложнения наблюдаются очень редко.

Третий препарат — желатиноль — коллоидный 8%. раствор, частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида. Желатин является денатурированным белком, выделенным из коллагена животных. Так же как и декстраны, желатин расщепляется протеолитическими ферментами и частично метаболизируется организмом. По эффективности при шоке желатиноль несколько уступает полиглюкину, что связано с наличием в препарате большого количества низкомолекулярных фракций, быстро покидающих сосудистое русло. Применяется в качестве плазмазамещаю-щего средства при ожоговом шоке. Обычно не вызывает осложнений. Выпускается во флаконах по 250, 450 или 500 мл.

Препараты дезинтоксикационного действия.

Достаточно хорошо известно, что уже в первые часы тяжелого ожога возникает интоксикация, вызванная продуктами распада поврежденных тканей, а также развитием ранней бактериемии. Вот почему в лечении шоковых состояний не последнюю роль играют дезинтоксикационные среды. Следует учесть и то обстоятельство, что синтетические дезинтоксикационные препараты обладают комплексным действием.

Препаратом подобного действия является поливинил-пирролидон низкомолекулярный (ПВП-Н), выпускаемый рядом стран и обозначаемый в ФРГ как перистон, в Австрии как неокомпенсан и в СССР как гемодез, неогемодез или аналогичный препарат полидез. Его дезинтоксикационное действие основано на способности ПВП-Н связывать токсины и выводить эти комплексы с мочой. Препарат быстро выводится из организма уже в первые часы после инфузий.

ПВП-Н наряду с дезинтоксикационным действием оказывает еще и некоторый диуретический эффект.

Его лечебная эффективность в определенной мере связана также со способностью улучшать микроциркуляцию (в меньшей степени, чем у реополиглюкина), ликвидируя или снижая стаз форменных элементов крови в системе микрососудов.

Электролитные растворы.

Электролитные растворы подразделяются на простые солевые (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Дакка и др.), эквилибрированные (растворы Рингера — Локка и др.), сбалансированные электролитные с буферными добавками (раствор Гартмана, лактасол). Гемодинамическая эффективность электролитных растворов невелика, так как они быстро покидают сосудистое русло. Для лечения ожогового шока они могут быть использованы в период транспортировки, для восполнения водно-электролитных потерь, а также в сочетании с другими плазмазамещающими растворами и препаратами крови.

Изотонический раствор натрия хлорида является простейшим раствором; его эффективность в борьбе с гиповолемией невелика (быстро покидает сосудистое русло) . Вливание больших количеств изотонического раствора натрия хлорида может приводить при ожогах к внутриклеточным нарушениям. Он более приемлем при явлениях внутриклеточной дегидратации. Содержание натрия хлорида в полиглюкине, реополиглюкине, гемоде-зе при применении этих препаратов значительно суживает показания к назначению данного раствора при ожоговом шоке.

Применение одних эквилибрированных растворов также не столь эффективно при ожоговом шоке. Однако при отсутствии электролитных растворов и препаратов декстрана они могут применяться, давая определенный эффект.

В настоящее время отечественной промышленностью выпускается ряд электролитных препаратов, состав которых представлен в табл. 10. Данные электролитные растворы могут быть применены для инфузионного лечения на догоспитальном этапе, а содержащие калий — при гипокалиемии.

Таблица 10 Состав электролитных препаратов

Важное значение в комплексном инфузионном лечении ожогового шока приобрели сбалансированные электролитные растворы с буферными добавками. Из них наиболее часто применяются раствор Гартмана (Рингер — лактат) или выпускаемый в СССР препарат лактасол.

Лактасол способствует нормализации или улучшению кислотно-щелочного состояния. Он может не только компенсировать потерю электролитов, но и в определенной мере воспол-нять недостающий плазменный объем циркулирующей крови.

При лечении гиповолемии сбалансированные электролитные растворы необходимы для создания нормотонического давления в интерстиции как средства профилактики нарушений водно-электролитного обмена. Они обладают также способностью несколько улучшать реологические свойства крови, микроциркуляцию, способствовать профилактике диссеминированного внутрисосудистого свертывания за счет создаваемой гемодилюции и улучшения периферической перфузии тканей.

Осмодиуретики

Препараты данной группы применяются у обожженных при развитии почечной недостаточности на фоне восстановленного или достаточно компенсированного объема циркулирующей крови.

Механизм диуретического действия маннитола обусловлен повышением осмотического давления плазмы и понижением реабсорбции воды. При применении маннитола выделяется большое количество натрия без существенного увеличения калия. Для получения выраженного диуретического эффекта маннитол вводят в вену быстро со скоростью 80—120 капель в 1 мин в виде концентрированных растворов (10—20%).

Выраженной способностью усиливать диурез обладают гипертонические растворы сорбитола. Под влиянием внутривенного вливания 20%. раствора сорбитола возрастает почечный кровоток, угнетается реабсорбция воды, усиливается диурез. Диуретический эффект сорбитола объясняется как его осмотическим действием, так и в связи с частичным превращением сорбита в маннитол. Важное значение имеет стимулирующее действие сорбитола на перистальтику кишечника. Данное свойство препарата связано как с прямым воздействием на мышечную оболочку кишки, так и с желчегонным действием. 20%. раствор сорбитола является также достаточно «энергоемким» — 1 г сорбитола в процессе утилизации дает 4 ккал. Все перечисленные свойства, а также способность сорбитола увеличивать объем циркулирующей плазмы, витаминсберегающее действие и положительное влияние на функцию печени делают обоснованным использование сорбитола в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии обожженных.

Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983