Экстренная медицина

Экспериментальные и клинические исследования достаточно убедительно показали, что скорость и объем потерь жидкости (плазмопотеря) возрастают с увеличением площади ожога, что не зависит от глубины ожога и не проявляется лишь в случае гиперемии кожи (ожог I степени).

При всех остальных поражениях наблюдается следующая тенденция. Максимальная плазмопотеря происходит в первые 8 ч от момента получения ожога. Затем она постепенно снижается и становится минимальной к середине или концу 2-х суток.

Batehelor (1963) установил, что увеличение потери жидкости может достигать 60% поверхности тела и, следовательно, после этого предела нет необходимости в увеличении объема трансфузий.

При трансфузионном лечении скорость введения и объем вводимой жидкости должны быть индивидуальными для каждого больного.

Инфузионно-трансфузионное лечение должно осуществляться так, чтобы скорость введения различных жидкостей соответствовала изменяющейся скорости раневых потерь. Предложены различные формулы, позволяющие учитывать величину вводимых объемов жидкостей (суточный объем) с распределением по различным отрезкам времени — в первые 24 ч и затем в последующие 2 сут.

Применение различных формул — программа действия различных вливаний в течение шокового периода. Определение объема жидкостей, вводимой в различные отрезки времени, производится при поступлении больного в.стационар.

Уменьшение или увеличение объема жидкостй и скорости их введения на данном отрезке времени может видоизменяться в соответствии с получаемой клинической и лабораторной информацией о состоянии пострадавшего. Многочисленность существующих формул для расчета объемов вводимой жидкости вносит определенные затруднения. Однако существует ряд выработанных клиницистами положений, сводящихся к следующему:

1. Вводимый объем жидкостей не должен превышать 10% массы тела больного.

2. На 2-е и, если необходимо, 3-й сутки переливаются половинные объемы, применяемые в первые 24 ч (т.е. не более 5% массы тела пострадавшего).

3. В первые 8 ч от момента получения ожога (обозначаемого как период максимальных потерь жидкостей) внутривенно вводят 1/2 или даже 2/3 объема жидкости, намеченного для 1-х суток. Наибольшее значение для вычисления формул имеет не только площадь ожога (эритема, т.е. I степень не учитывается), но и масса пострадавшего. Скажем, у ребенка объем инфузий будет в несколько раз меньше, чем у взрослого. Сожаление вызывает то обстоятельство, что в большинстве формул возрастные градации (пожилые лица и в особенности старики) не учитывают необходимые для введения объемы жидкостей, так же как и локализацию травмы (ожоги дыхательных путей).

Подобные формулы неточны и не могут быть руководством для проведения инфузионно-трансфузионного лечения во всех случаях.

Наиболее распространенными и приемлемыми формулами являются: формула Эванса [Evans, 1952], формула Гвенна — медицинского центра в Броке, формула, или бюджет, Мура [Moore, 1970].

Формула Эванса: количество миллилитров жидкости, необходимой для введения, равно 2 мл, помноженным на процент ожога и массу тела пострадавшего плюс 2000 мл 5% раствора глюкозы. Например: при площади ожога, равной 30%, и массе тела 60 кг необходимо перелить 5600 мл жидкости, из которых половину составляют коллоиды (плазма, декстраны, поливинилпирролидон — всего 2 л) и другую половину — электролитные растворы (всего около 4 л).

Существуют два пояснения к этой формуле. Одно из них указывает, что при ожогах более 50% расчетная величина жидкостей не должна превосходить этой' цифры, и другое — объем переливаемой жидкости у пациентов старше 50 лет должен быть в 1 1/2—2 раза меньше, чем предложено в формуле.

Формула Броке, являющаяся модификацией формулы Эванса, вычисляется так же, с разницей в том, что 1/4 часть количества жидкости, вычисленной по этой формуле, составляют коллоиды (в формуле Эванса — 1 часть коллоидов и равная часть электролитов плюс 2000 мл 5% раствора глюкозы) и 3Д электролитов плюс 2000 мл 5% раствора глюкозы. Величина ожога более 50% поверхности тела, как и в формуле Эванса, не учитывается. Пожилым лицам и старикам переливают не более 3/4 или 1/2 определяемого объема жидкостей.

Согласно формуле Мура, при шоке объем жидкостей в течение первых 48 ч составляет 10% массы тела больного и распределяется следующим образом: 1/2 объема — в первые 12 ч,1/4 — в следующие 12 ч и 1/4 в следующие 24 ч. Помимо этого, в течение 1-го дня для покрытия потерь с потоотделением переливают 2500 мл 5% раствора глюкозы.

Мы проводим лечение ожогового шока, пользуясь формулой Мура или Брока. В первые 8 ч после получения ожога переливаем 1/2 количества жидкостей, предназначенного для инфузий в течение 24 ч, остальную половину — в последующие 16 ч. На 2—3-й сутки переливаем половинное количество жидкостей, введенных в 1-е сутки. При этом соблюдаются следующие соотношения: коллоиды электролиты +5% раствор глюкозы=1:2; при тяжело протекающем ожоговом шоке — 1: 1,5.

Остановимся на основных инфузионно-трансфузионных средах.

Электролитные растворы играют существенную роль в лечении ожогового шока. Соотношение их с вводимыми коллоидами колеблется в пределах 3: 1 или 2:1.

Изотонический раствор хлорида натрия не обладает достаточной эффективностью при восполнении объема циркулирующей крови. Далее при вливании больших объемов (1—2 л) он может вызывать внутриклеточные нарушения. Раствор Рингера — Локка содержит достаточное количество электролитов. Однако его эффективность при лечении ожогового шока также невелика. Он так же быстро покидает сосудистое русло. В настоящее время при лечении ожогового шока более часто применяются сбалансированные растворы электролитов с лактатом натрия (раствор Гартмана, лактасол). Инфузий этих растворов не только эффективны при гиповолемии, но и улучшают кислотно-щелочное состояние. Включение в них лактата натрия в качестве энергетического субстрата реализуется в цикле Кребса.

Наши многочисленные наблюдения по применению лактасола показали успешность применения его при легкой и средней тяжести ожогового шока либо в чистом виде, либо в сочетании с небольшими дозами коллоидов (полиглюкин и реополиглюкин у лиц пожилого возраста). Лактасол, примененный для лечения ожогового шока в дозировке 2—4 л, улучшал и реологические свойства крови, микроциркуляцию и в определенной мере служил профилактическим средством против дис-семинированного внутрисосудистого свертывания. Таким образом, в настоящее время лучшими из кристаллоидов при лечении ожогового шока признаны сбалансированные электролитные растворы, особенно с добавлением лактата и бикарбоната натрия.

Препараты декстрана (полиглюкин и реополиглюкин). В одном из разделов уже была приведена подробная характеристика используемых при лечении ожогового шока препаратов декстрана. В данном разделе мы коснемся вкратце механизма их действия и объема жидкости, применяемой при лечении. В принципе сухая или нативная плазма должна являться основной трансфузи-онной заместительной средой. Однако ряд недостатков (опасность передачи вируса гепатита, ограниченность срока годности, в особенности нативной плазмы, содержание значительного количества консерванта, дороговизна) заставили искать другие медикаменты. В настоящее время широко применяется отечественный препарат рео-полиглюкин (реомакродекс), низкомолекулярный, сравнительно быстро покидающий сосудистое русло, назначаемый как средство борьбы с нарушениями микроциркуляции (улучшает кровоток в мелких сосудах и капиллярах в дозировке 400—800 мл). Препарат более эффективен в сочетании с полиглюкином, обладающим выраженным гемодинамическим действием.

Полиглюкин (среднемолекулярдный декстран) является лучшим плазмазаменяющим раствором: он длительное время циркулирует в сосудистом русле, поддерживая объем циркулирующей крови, улучшая минутный объем, вызывая диуретический эффект. Применение по-лиглюкина показано при выраженных нарушениях гемодинамики, а также в случаях, когда для нормализации кровообращения нужны небольшие количества жидкости (ожоги дыхательных путей, шок у лиц пожилого возраста и стариков). Объем вводимого полиглюкина может колебаться в пределах 400—1600 мл, а в сочетании с реополиглюкином в пределах 800—2000 мл.

Цельная кровь и ее препараты. Использование цельной крови при ожоговом шоке не потеряло своего значения. Аргументированность ее применения основана на том, что в крови обожженного при шоке наблюдается деструкция эритроцитов, величина которой зависит от площади глубокого ожога. Несомненен нами установленный [Муразян Р. И., 1973] факт, что переливание крови малых сроков хранения в дозировках, доходящих до 1 л, на фоне переливания 4—6 л других жидкостей (электролитные растворы, декстраны) не усугубляет гемоконцентрации. Кровь со сроком хранения 1—3 дня улучшает транспорт кислорода к тканям организма.

Кровь благоприятно влияет на обменные процессы, уменьшает проницаемость сосудов и клеточных мембран [Rosental, 1970; Muir, Barclay, 1974].

Однако, являясь сторонниками переливания цельной крови, в последние годы мы применяем ее только на 2— 3-й сутки шокового периода. Данное обстоятельство продиктовано тем, что переливаемая кровь, несмотря на малые сроки хранения, подвержена, как и кровь больного, значительным разрушительным процессам. Деструкция эритроцитов наиболее интенсивно происходит в первые 24—36 ч, ввиду чего может ухудшиться микроциркуляция и возникать агрегация форменных элементов крови. При переливании свежей крови в дозе 250— 1000 мл после указанного срока в сочетании с инфузия-ми реополиглюкина опасность незначительна.

Трансфузии плазмы даже у приверженцев переливания цельной кровл не встречают возражений. До 1960 г. плазма (нативная и сухая) являлась основной транс-фузионной средой при лечении ожогового шока. Возникшие сомнения в целесообразности ее использования вызваны, повторяем, возможностью передачи сывороточного гепатита, высокой стоимостью и ограниченной возможностью ее получения в больших количествах.

Плазма содержит специфические антитела, что может приводить при трансфузиях ее в больших количествах, как и при переливании крови, к декструкции эритроцитов. В период ожогового шока оптимальная доза перелитой плазмы, по мнению различных авторов, должна составлять 2—4 л [Вилявин Г. Д., Шумов О. В., 1963; Monsaigon, 1959; Muir, 1974, и др.].

Растворы альбумина за последние годы все более привлекают к себе внимание при лечении ожогового шока. Необходимо, однако, помнить, что альбумин как мелкодисперсный белок быстро покидает сосудистое русло и обнаруживается в теряемой раневой жидкости. Из-за этого нужно вводить большие дозы 5% раствора альбумина, применяя его подобно плазме длительно, на протяжении многих часов. Альбумин создает соответствующее онкотическое давление, концентрированные растворы его из-за этого способствуют выходу жидкостей из тканей в сосудистое русло (дегидратационное действие). Растворы альбумина участвуют в транспортировке лекарственных веществ, воды, витаминов, они обладают также дезинтоксикационным действием. Осложнения редки, однако у больных с сердечно-сосудистой декомпенсацией переливания значительных количеств растворов альбумина могут привести к ухудшению состояния. Применение растворов альбумина в нужных дозировках (200—400 мл и более) не всегда возможно.

Антикоагулянты. До сих пор нет единого мнения о целесообразности применения антикоагулянтов в связи с тем, что наряду с тромбообразованием и гиперкоагуляцией в шоковом периоде нередко наблюдаются различные кровотечения (желудочные, кровоизлияния в другие внутренние органы). Наш многолетний опыт и многочисленные исследования выявили, что степень гиперкоагуляции находится в прямой зависимости от величины ожоговой травмы. Чем обширнее и глубже ожог, тем чаще наблюдаются тромбоэмболические осложнения. Активация свертывающей системы крови диктует необходимость применения гепарина в профилактических дозах, а в случае выявления тромбоэмболических осложнений — применение его в лечебных дозах.

Внутрисосудистая коагуляция вызвана многими факторами, из которых наиболее существенную роль играют нарушения микроциркуляции, повышение числа тромбоцитов, выявление большого количества тканевого тром-бопластина. К сказанному следует добавить нарастающее увеличение фибриногена. Эффективность действия гепарина вызвана тем, что он снижает степень гиперкоагуляции, улучшает кровообращение в капиллярах, тканевый газообмен, являясь проверенным средством в борьбе с легочно-сосудистыми осложнениями. При применении антикоагулянтов необходимо проведение лабораторных исследований свертывающей системы крови. Тяжелая степень гиперкоагуляции оправдывает использование фибринолизина.

Антигистаминные средства. Известно, что гистамин и его продукты в большом количестве обнаруживаются в организме пострадавшего, выделяясь из обожженных тканей. Они увеличивают проницаемость сосудистой стенки и капилляров, способствуют поражению их интимы. Исходя из этого, показано проведение интенсивной антигистаминной терапии. Применяются такие препараты, как пипольфен, дипразин, кальцистин, димедрол, супрастин. Они уменьшают, по данным Koslowski (1969), проницаемость капилляров, оказывая также седативное действие.

Гормональные препараты. Ряд экспериментаторов и клиницистов утверждают, что применение гормонов коры надпочечников может способствовать профилактике развития коллапса у обожженных. Вместе с тем многие комбустиологи считают недоказанным благотворное действие этих гормонов при шоке и, следовательно, протестуют против их введения. Buterfild (1957), Muir (1974) неоднократно подчеркивали отсутствие доказательств недостаточности адренокортикальной активности при ожоговом шоке.

Рудовский с соавт. (1980) пишут, что при раннем развитии коллапса у пострадавших они крайне редко и в умеренных дозах применяют кортизон. Кортизон широко используется при ожогах дыхательных путей в первые дни заболевания, что способствует снятию отека трахеобронхиального дерева.

Другие лекарственные препараты. В клинической практике при лечении обширных ожогов широко используются сердечные и наркотические средства. Учитывая возможность развития в ближайшие дни послешокового периода пневмоний, а также для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы, целесообразно использование камфорных препаратов (внутривенно сульфокамфокаин и др.). При выраженной тахикардии показано внутривенное введение корглюкона. Возможно использование препаратов дигиталиса, в особенности у пациентов старше 50 лет. Однако необходимо помнить, что препараты дигиталиса противопоказаны при нарушении сердечной проводимости и желудочковой экстраси-столии.

Применение наркотических средств, в особенности нейролептических препаратов, целесообразно при обширных и глубоких ожогах. Согласно последним данным, применение антибиотиков не является обязательным. При крайне обширных и глубоких ожогах и в особенности ожогах дыхательных путей их использование возможно в качестве профилактического средства для борьбы с инфекционными осложнениями.

Показания к инфузионно-трансфузионному лечению при ожоговом шоке. Как известно, больные поступают в стационар через 1—2 ч от момента получения ожога. Инфузионно-трансфузионная терапия должна, таким образом, начинаться тотчас. Leape (1971) в эксперименте, Arts, Moncrief (1969) и другие в клинике убедительно показали, что наилучший эффект от применения инфузионно-трансфузионного лечения наблюдается в том случае, если оно начато не позже чем через 1 ч после ожога. Подобное мнение у большинства клиницистов не встречает возражения. Разумеется, важно перед началом лечения по возможности выявлять величину и глубину ожоговой травмы, возраст, массу тела пациента, предшествующие травме заболевания, наконец, исключить ожог дыхательных путей.

Первым практическим действием при поступлении больного является венепункция или катетеризация сосудов, так как все вводимые в последующем препараты требуют внутривенного введения.

Далее, при вычислении величины поверхности ожога нет необходимости определения площади ожога первой степени (эритема). Она, как правило, не учитывается.

Соответственно определенной площади и тяжести ожога устанавливается объем жидкости, необходимый для введения в 1-е, 2-е и 3-й сутки с последующей коррекцией соответственно получаемой информации.

Наиболее приемлемо с этой целью использовать формулу Брока: 2 мл X массу тела X площадь поражения+ + 2000 мл 5% раствора глюкозы. При этом соотношение объема кристаллоидов к коллоидам равно 3:1. На вторые— третьи сутки применяются половинные количества жидкостей, вводимых в 1-е сутки.

Старикам, больным с ожогами дыхательных путей, объем жидкостей следует сократить на 1/2—1/3, применяя отношение кристаллоидов к коллоидам 2: 1 или 1:1. Необходимо помнить, что объем вводимых жидкостей в первые сутки не должен превышать 10% массы тела пострадавшего. Исходя из этого объем инфузионной терапии при площади поражения 50% и более должен быть одинаков.

В первые 8 ч с момента получения ожоговой травмы необходимо перелить до 1/2—2/3 суточного объема жидкостей, с отношением кристаллоидов к коллоидам 1 : 1 или 1:2.

В период ожогового шока рекомендуется вводить коллоиды: полиглюкин и реополиглюкин, гемодез, раствор альбумина, плазму, свежую цельную крови или эритроцитсодержащие среды малых сроков хранения. Последние следует переливать лишь на 2—3-й сутки. Используются также электролитные растворы.

Эффективность проводимого инфузионного лечения определяется прежде всего клинической симптоматикой—отсутствием возбуждения, адинамии, диспепсических явлений, легочной симптоматики, а также показателями гематокрита, гемоглобина через каждые 4—8 часов; центрального венозного давления и артериального давления (ежечасно), кислотно-щелочного состояния (желательно каждые 8—12 часов), почасового измерения количества мочи.

Вычисленный однажды объем жидкости подлежит уточнению, видоизменению на основании получаемой почасовой информации. Так, например, в зависимости от состояния центрального венозного давления и др. показателей количество и состав применяемой жидкости могут изменяться. Увеличение центрального венозного давления, свидетельствующее о развитии правожелудочковой недостаточности, вынуждает уменьшить объем вводимой внутривенно жидкости за счет применения коллоидов, увеличить сердечно-сосудистую терапию. В то же время уменьшение центрального венозного давления говорит о гиповолемии и диктует необходимость увеличения объемов и темпа введения жидкостей.

Инфузионное лечение не показано больным, имеющим ожог менее 15% поверхности тела, при пожилом возрасте — менее 10%. Исключение составляют пострадавшие с ожогами лица, у которых отмечается более интенсивная потеря жидкости, в связи с чем при ожоге более 5—6% поверхности тела переливание электролитных растворов этим больным приносит несомненную пользу. Вообще же больным с площадью поражения менее 10—15% следует рекомендовать обильное питье (электролитные растворы, минеральные воды, щелочную воду), пожилым лицам, даже при площади поражения менее 10% поверхности тела, необходимо введение ней-роплегиков и сердечно-сосудистых средств. Общее количество вводимых внутрь в первые 12 часов жидкостей вычисляется по формуле: 4 мл, умноженные на процент ожога и на массу тела в кг. В последующие 2 сут вводят такие же количества [Muir, Barclay, 1974],.

Все проводимое лечение и клинико-лабораторные данные для точного анализа эффективности его регистрируются в шоковом листе, графы которого заполняются медперсоналом по мере поступления информации.

Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983