Экстренная медицина

Субдуральная гематома — травматическое кровоизлияние, располагающееся между твердой и паутинной мозговыми оболочками, и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. Возникновение субдуральных гематом чаще связано с разрывом пиальных вен в месте их впадения в верхний продольный синус, реже в сфенопариетальный и поперечный, с повреждением поверхностных корковых артерий, ранением венозных пазух, разрывом твердой мозговой оболочки. Клинически субдуральная гематома проявляется при объеме 70—150 мл крови. Наряду с закрытой черепно-мозговой травмой субдуральные гематомы детей могут возникнуть при повышенной проницаемости сосудистой стенки и нарушении свертываемости крови, значительных колебаниях внутричерепного давления, даже после спинномозговой пункции. У новорожденных грубая деформация черепа во время родов с наложением щипцов нередко является причиной массивных субдуральных гематом. Субдуральные гематомы могут развиться у детей при легкой черепно-мозговой травме, на которую родители могут не обратить внимания.

Симптомы субдуральной гематомы

В отличие от эпидуральной гематомы клиническая картина характеризуется более продолжительным «светлым промежутком», несколько замедленным и мягким нарастанием общемозговых и очаговых неврологических проявлений, нередко с выраженными менингеальными симптомами. Общемозговые и очаговые симптомы имеют сходство с симптомами эпидуральных гематом. Диагноз эпи- и субдуральных гематом ставится на основании данных анамнеза, общехирургического и неврологического обследования, краниорентгенографии. Подтвердить наличие объемного образования в полости черепа помогает эхоэнцефалография, каротидная ангиография, электроэнцефалография, реоэнцефалография.

Лечение субдуральной гематомы

Оперативное лечение гематомы: показано срочное хирургическое вмешательство, если диагноз «внутричерепная гематома» не вызывает сомнений. Костнопластическая трепанация черепа с удалением содержимого гематомы и перевязкой кровоточащего сосуда наиболее рациональна в первых двух стадиях сдавления головного мозга. Операция эффективна и должна быть немедленно выполнена и в третьей стадии, хотя спасти ребенка не всегда удается. В четвертой стадии, по существу агональной, в связи с далеко зашедшими нарушениями витальных функций оперативное вмешательство считается непоказанным. При обнаружении во время операции выраженного отека мозга костнопластическая трепанация переходит в декомпрессивную с удалением костного лоскута и рассечением твердой мозговой оболочки.

В случае сомнения в диагнозе, особенно при возникновении компрессионного синдрома на фоне тяжелого ушиба головного мозга, показано наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Выбор стороны для трефинации определяют на основании неврологической симптоматики, повреждения наружных мягких покровов, краниографических изменений. При отсутствии указанных факторов фрезевые отверстия накладывают в правой («немое полушарие») височно-теменной области соответственно проекции ветвей средней оболочечной артерии.

При внутримозговых гематомах, которые у детей наблюдаются крайне редко, так же показана костнопластическая трепанация черепа с удалением гематомы и остановкой кровотечения (перевязка сосуда, коагуляция).

В послеоперационном периоде необходим постельный режим от 21 до 28 дней.

Медикаментозное лечение субдуральной гематомы должна быть направлена на устранение отека (набухания) головного мозга, внутричерепной гипер-тензии, устранение и предупреждение гипертермии, восполнение кровопотери, борьбу с дыхательной недостаточностью, метаболическими нарушениями и инфекционными осложнениями.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.