Экстренная медицина

Переломы костей черепа делят на

• переломы свода,
• основания и
• комбинированные переломы свода и основания.

У детей наблюдаются следующие переломы свода черепа:

• линейные (трещины),
• вдавленные,
• оскольчатые,
• разрывы черепных швов.

Линейные переломы (трещины) костей свода черепа чаще встречаются у детей грудного возраста и в основном локализуются в области теменных костей (рис. 59), затем лобных и реже в области височной и затылочной. Иногда трещины проходят через несколько костей. Изучая краниограммы, следует обращать особое внимание на пересечение трещиной сосудистых борозд, так как при этом могут повреждаться внутричерепные сосуды с последующим кровоизлиянием и образованием внутричерепных, чаще эпидуральных, гематом. Трещина костей свода черепа сопровождается субапоневротической гематомой, достигающей у грудных детей значительных размеров. Край гематомы приподнят и уплотнен за счет инфильтрации тканей кровью, что при пальпации создает впечатление вдавленного перелома.

Рис. 59. Трещина теменной кости. Рентгенограмма.

У детей, особенно годовалых, в результате высокой эластичности костей при сильном прогибании наблюдают вдавленные одно-фрагментные переломы по типу «целлулоидного мячика» (рис.60), не сопровождающиеся подапоневротической гематомой. У детей до 5—6-летнего возраста встречаются чаще импрессионные переломы, представляющие веретенообразное вдавление с радиарно и циркулярно расходящимися трещинами, а у детей старшего возраста— депрессионные переломы с погружением отломков интра-краниально по одному из краев и сопровождающихся нередко повреждением кожных покровов, мозговых оболочек и мозга.

Рис. 60. Вдавленный перелом теменной кости по типу «целлулоидного мяча» у ребенка 6 мес. Рентгенограмма сделана по касательной к плоскости перелома.

Закрытые переломы костей черепа у детей часто сопровождаются сотрясением головного мозга, а иногда и более тяжелым повреждением. Однако между степенью костных изменений и повреждениями мозга у детей нет параллелизма. Даже обширный перелом свода черепа у ребенка в возрасте 1 года может протекать без мозговых и локальных неврологических симптомов. Причем чем меньше возраст ребенка, тем относительно легче течение острого периода закрытого перелома черепа. Между тем, несмотря на относительно хорошее самочувствие детей, получивших вдавленный перелом, и отсутствие общемозговых и локальных неврологических симптомов, чтобы предупредить посттравматические осложнения, необходима ранняя операция. При смещении отломков интракраниально более 1 см (смещение определяется на рентгенограмме, сделанной по касательной к плоскости перелома) показана срочная операция, при смещении более 0,5 см — операция через 3—4 дня после тщательного наблюдения и обследования, санации ликвора.

При осложненных переломах свода черепа иногда происходит разрыв мозговых оболочек; если при этом повреждается мозговое вещество и разрыв доходит до бокового желудочка, спинномозговая жидкость вытекает и скапливается поднадкостнично или под кожей. Образуется флюктуирующая, ясно пальпаторно пульсирующая припухлость, постепенно увеличивающаяся с расхождением костного дефекта cephalocele traumatica. Закрытие такого дефекта возможно только оперативным путем и представляет большие трудности.

Переломы основания черепа у детей являются следствием непрямого приложения силы, сопровождаются тяжелым состоянием с общемозговыми и стволовыми симптомами. Наряду с симптомо-комплексом поражения головного мозга отмечаются кровотечение и ликворея из носовых и слуховых ходов, по задней стенке носоглотки, обусловленные разрывом твердой мозговой оболочки на месте сращения с костями черепа. Кровоизлияние в мягкие ткани ведет к образованию гематом в клетчатке глазницы при переломе костей передней черепной ямки (симптом «очков»). Кровотечение и ликворея из слуховых ходов свидетельствуют о переломе костей средней черепной ямки с переходом плоскости перелома на пирамиду височной кости. При переломах костей основания черепа, образующих заднюю черепную ямку, на первый план выступают бульбарные нарушения; при осмотре черепа выявляется подкожная гематома в области сосцевидных отростков. Рентгенологическое исследование основания черепа в первые 2 нед после травмы противопоказано из-за опасности стволовых нарушений.

Лечение при переломах костей черепа у детей

При переломах основания черепа лечение консервативное и зависит в основном от тяжести повреждения головного мозга. Учитывая наличие входных ворот проникновения инфекции при переломах основания черепа необходимо сразу же приступать к антибактериальной терапии.

Повторные люмбальные диагностические пункции позволяют проследить за санацией ликвора и эффективностью дегидратационной терапии. Если сроки госпитализации при переломах свода черепа составляют около 3 нед, то при переломах костей основания черепа они равняются 1 — 11/2 мес в зависимости от тяжести состояния. Рекомендуется освободить детей от занятий физкультурой и других нагрузок на б—8 мес.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.