Экстренная медицина

Неврологическое исследование проводится во всех случаях черепно-мозговой травмы у детей одновременно или после общехирургического осмотра. Исследование должно проводиться последовательно и начинается с оценки сознания. Целесообразно использовать следующие понятия сознания:

• ясное,
• спутанное — ребенок вял, не интересуется окружающим, отвечает при повторении вопроса, на болевые раздражения реагирует плачем и двигательным беспокойством, рефлексы в пределах нормы или повышены;
• сопорозное — ребенок адинамичен, реакция на оклик отсутствует, но сохранена на болевые раздражения, зрачки узкие и реагируют на свет вяло, роговичный рефлекс сохранен, глоточный и кашлевой живые, кожные и сухожильные снижены, появляются патологические рефлексы, нарастает одышка, артериальное давление нормальное, тахикардия;
• коматозное — ребенок неподвижен, кожные покровы бледные и покрыты липким потом, изредка возникают сосательные движения губ, дыхание учащено, шумное, артериальное давление лабильное, пульс до 120—140 ударов в минуту, мягкий, рефлексы угнетены до полной арефлексии, зрачки расширены, на свет не реагируют, симптом «плавающих глазных яблок», роговичный, глотательный, кашлевой рефлексы резко снижены или отсутствуют, сухожильные рефлексы резко снижены или отсутствуют, болевое раздражение вызывает беспорядочное движение или приступ тонических судорог.

Острое возникновение комы сразу же после травмы является результатом ушиба мозга и ствола мозга, острого реактивного отека и гипоксии головного мозга. Качественные изменения сознания, переход от ясного к начальным и более глубоким формам его расстройства свидетельствуют о прогрессирующем сдавлении головного мозга и требуют дополнительного обследования ребенка и решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского и т. д.) указывают при острой черепно-мозговой травме на субарахноидальное кровоизлияние, ушиб мозга или проникающее повреждение.

Черепные нервы.

Односторонний паралич III (глазодвигательный), IV (блоковидный), VI (отводящий) пар нервов (офтальмоплегия, птоз, расширение зрачка) является результатом значительного внутричерепного кровоизлияния (эпи-, субдуральная гематома) или массивного ушиба мозга на стороне паралича, не исключается возможность перелома основания черепа.

Изолированное повреждение нижней ветви лицевого нерва — VII пара (асимметрия лица, сглаженность носогубной складки) при черепно-мозговой травме свидетельствует о заинтересованности заднелобных отделов противоположного полушария. Периферический паралич VII пары (неподвижность всей половины лица, сглаженность носогубной складки, лагофтальм) наблюдается при переломе пирамидки височной кости.

Поражение IX и X пар нервов выражается параличом мягкого неба, изменением голоса, или афонией, расстройством глотания до его утраты (афагия), нередко неукротимой рвотой. Речевые расстройства и отклонение языка при высовывании в сторону поражения указывают на паралич XII пары нервов. Острое развитие симптомов поражения IX (языкоглоточный), X (блуждающий) и XII (подъязычный) нервов при черепно-мозговой травме свидетельствует об ушибе ствола мозга, ущемлении продолговатого мозга при значительном отеке мозга или повышении внутричерепного давления, а постепенное развитие симптомов — о нарастающей гематоме, в основном задней черепной ямки. Причем поражение ядер этих нервов сопровождается тяжелым расстройством сердечной деятельности и дыхания.

У детей при ясном или спутанном сознании определить парез — паралич конечностей несложно. В бессознательном состоянии ребенка о наличии паралича судят на основании мышечного тонуса. Объем пассивных движений ограничен при мышечной гипертонии— центральный паралич. Гиперрефлексия, патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо и др.), гипертонус мышц, моногемипарез или плегия $ сочетании с нарушением функции лицевого нерва по центральному типу на одноименной стороне свидетельствуют о локализации очага поражения в области противоположного полушария. При этом острое развитие указанных явлений в момент травмы обусловлено ушибом головного мозга, постепенное — сдавленней головного мозга (внутричерепная гематома, отек мозга).

Оценивая неврологические отклонения, необходимо помнить о возрастных особенностях детского организма. Так, симптом Бабинского у детей моложе 2 лет физиологичен, рефлексы Мейера и Лери не вызываются, мышечный гипертонус, иногда косоглазие и нистагм — явления физиологические и т. д.

Краниорентгенография является обязательным методом исследования при всех черепно-мозговых повреждениях, так как уточняет диагноз перелома, локализацию и характер повреждения черепа, определяет показания к оперативному вмешательству. Рентгенограмма черепа производится в двух проекциях — прямой и боковой (боковой снимок делают на стороне травмы). Иногда для уточнения переломов применяются специальные укладки (прицельные, тангенциальные, с применением феномена параллакса). У больных без сознания и с явлениями травматического шока рентгенологическое исследование откладывается на 3—4 ч, а при переломах основания черепа на 10—14 сут с момента травмы до некоторого улучшения состояния.

Люмбальная пункция и исследование ликвора определяют ликворное давление, наличие крови в субарахноидальном пространстве, реакцию оболочек мозга на травму, позволяют дать объективную оценку тяжести повреждения головного мозга, обосновать и контролировать лечение. Эти исследования необходимы у каждого ребенка с острой черепно-мозговой травмой. Противопоказанием для люмбальной пункции является ушная, назальная ликворея, признаки ущемления ствола мозга, атональное состояние.

Люмбальная пункция производится в перевязочной или операционной с соблюдением правил асептики и антисептики, в положении ребенка на боку с максимально согнутой головой и приведенными к туловищу ногами (достигается контурирование остистых отростков). Для определения места прокола на коже проводят прямую линию йодной настойкой, соединяющей гребни подвздошных костей, линия проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка. Место прокола обрабатывают йодом, спиртом. По ходу предполагаемого прокола вводят 2—3 мл 1 % раствора новокаина. Специальной иглой с мандреном производят пункцию между остистыми отростками III—IV поясничных позвонков, а у детей до 3-летнего возраста — между отростками IV—V поясничных позвонков, строго в сагиттальной плоскости под углом 60° на глубину 3—4 см до преодоления характерного сопротивления (желтая связка и твердая мозговая оболочка). Появление капли ликвора после контрольного извлечения мандрена из иглы свидетельствует о расположении ее в субарахноидальном пространстве. Измеряют давление специальной градуированной трубкой с внутренним диаметром 1—2 мм в мм вод. ст. Для диагностических целей извлекают 3—5 мм жидкости. Давление спинномозговой жидкости в норме 100—150 мм вод. ст., жидкость бесцветна и прозрачна, содержит лимфоциты 3—5 клеток в 1 мм3, белок в виде альбуминов и глобулинов 0,2—0,3 %0.

Интенсивная окраска ликвора кровью наблюдается при субарахноидальном кровотечении, иногда при субдуральных гематомах. Повышение белка в ликворе — признак отека мозга. Увеличение клеточного состава ликвора: лимфоциты, нейтрофилы, эритроциты — свидетельствует о субарахноидальном кровотечении и раздражении оболочек продуктами распада мозговой ткани и крови.

Эхоэнцефалография (ультразвуковая биолокация) — метод инструментального исследования, основанный на способности структур с различным акустическим сопротивлением на границе двух сред давать частичное отражение ультразвуковой волны. При одномерной эхоэнцефалографии отраженные ультразвуковые колебания улавливаются одним и тем же датчиком, основной деталью которого является пластинка из титанита бария, обладающая пьезоэлектрическим эффектом. Полученные данные регистрируются на экране осциллографа в виде световой прямой, а сигналы, отраженные от противоположных костных точек, — в виде световых всплесков; сигналы, отраженные от 3-го желудочка эпифиза и прозрачной перегородки (срединных структур головного мозга), дают срединный выброс, или М-эхо. Наличие объемного образования в одном из полушарий смещает срединные структур со смещением М-эхо, что и является основным диагностическим принципом этого метода. При черепно-мозговой травме смещение М-эхо прежде всего обусловливают эпи-, субдуральные и внутри мозговое гематомы, иногда регионарный травматический отек (рис.61)

Рис. 61. Битемпоральная эхоэнцефалография а-момент проведения; б – эхоэнцефалограмма при левосторонней субдуральной гематоме

Реоэнцефалография. Метод основан на регистрации изменений электропроводимости органов тела, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения при каждом сердечном сокращении. Он позволяет определить состояние общей церебральной гемодинамики, а также состояние тонуса и кровенаполнения отдельных сосудистых бассейнов мозга, отличаясь доступностью и «бескровностью». При динамическом применении метод достаточно надежен в дифференциальной диагностике ушибов головного мозга и внутричерепных гематом.

Электроэнцефалографическое исследование — регистрация разности потенциалов, возникающих в ткани головного мозга (биоэлектрическая активность), позволяет в острый период черепно-мозговой травмы диагностировать внутричерепную гематому, произвести дифференциацию ушиба и сдавления головного мозга и оценить качество проводимого лечения. Однако на качество ЭЭГ воздействуют сопутствующие повреждения, преморбидная патология и возраст. Так, у детей раннего возраста преобладают диффузные общемозговые изменения электрической активности мозга, что можно объяснить незавершенностью онтогенетического развития центральной нервной системы.

Ангиография — контрастное исследование сосудов головного мозга при диагностике внутричерепных гематом является методом выбора и относится к серьезным нейрохирургическим операциям, может быть рекомендована в условиях квалифицированного лечебного учреждения.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.