Экстренная медицина

Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые) со стороны слизистой оболочки и наружные (открытые) при про­никающих ранениях шеи и грудной клетки.

Внутренние повреждения пищевода

Внутренние повреждения пищевода возможны во время прове­дения диагностических и лечебных мероприятий: при эзофагоско­пии, бужировании пищевода, кардиодилатации. Бывают ранения пищевода изнутри при попадании в него инородных тел (см. «Инородные тела пищевода»). Пролежни стенки пищевода возникают при длительном нахождении в нем зондов, от давления манжетки интубационной или трахеостомической трубки.

Перфорация стенки пищевода может произойти при различных заболеваниях его: опухолях, пептической язве, химических ожогах. При облучении злокачественных опухолей повреждения пищевода возникают вследствие распада опухоли.

Тупые травмы шеи, грудной клетки и живота могут привести к нарушению питания и некрозу стенки пищевода в результате сдавливания его между грудиной и телами позвонков. При этом часто отмечают повреждение соседних органов. Прямая травма пищевода может произойти во время операций на органах средо­стения и легких.

Наблюдают случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами, предрасполагающими к спонтанным разрывам пищевода, являются алкогольное' опьянение, переедание, рвота. Во время рвотных движений происходит одновременное раскрытие эзофагокардиального сфинктера, напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной оболочки желудка, глоточно-пищеводный сфинктер остается закрытым. В результате значительного повыше­ния давления в пищеводе происходит продольный или поперечный разрыв его стенки; чаще непосредственно над диафрагмой (заднелевой в 95%, правой в 5% случаев). Разрыв пищевода воз­никает при попытке сдержать рвоту или при нарушении коорди­нации в работе указанных выше сфинктеров в результате сильного алкогольного опьянения, заболеваний центральной нервной сис­темы.

Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на желудок. Развивается острый медиастинит, при повреждении медиастинальной плевры — ее эмпиема.

При спонтанных разрывах пищевода боль возникает внезапно (чаще во время рвоты) в области мечевидного отростка, может иррадиировать в эпигастральную область, спину, левое плечо. Отме­чается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема, развивается щок. Повышается температура тела. При повреждении медиастинальной плевры возникают симптомы гидропневмоторакса.

Наружные (открытые) травмы пищевода

Наружные (открытые) травмы пищевода в мирное время встре­чаются редко. Обычно они сочетаются с множественными поврежде­ниями соседних органов (щитовидной железы, трахеи, сердца, легких, крупных сосудов и др.).

Клиника и диагностика повреждений пищевода

При ранении шейной части пищевода больные жалуются на боль при глотании, возникает подкожная эмфизема на шее. Через 12—20 ч развивается эзофагит, периэзофагит и медиастинит.

При повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль за грудиной, усиливающуюся при вдохе, кашле, глота­нии, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела в пищеводе. Характерно вынужденное положение больных — туловище наклонено вперед. Появляется рвота с примесью крови, подкожная эмфизема шеи, симптомы медиастинита, перикардита, плеврита.

Ранения брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита.

Медиастинит является частым осложнением повреждений пищевода. О развитии воспалительного процесса в средостении свиде­тельствуют ухудшение общего состояния больного, усиление боли, гектический характер температуры тела, усиление одышки и тахи­кардии, увеличение лейкоцитов, увеличение СОЭ. При отсутствии лечения больные с гнойным медиастинитом умирают в ближайшие дни. Профузные кровотечения возникают при обширных разрывах слизистой оболочки пищевода. Частым осложнением при повреж­дении медиастинальной плевры является эмпиема плевры. При распространении воспалительного процесса на позвоночник, обо­лочки спинного и головного мозга появляется боль при движении рук, при надавливании на остистые отростки позвонков, головная боль. В отдаленные сроки могут развиться стриктуры и рубцовые деформации пищевода, проявляющиеся дисфагией.

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений пищевода. Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, при которых можно обнаружить эмфизему средостения, расширение его тени, гидропневмоторакс, эмфизему клетчатки шеи. При отсутствии воздуха в средостении исследуют пищевод с контрастным веществом в положении боль­ного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. При подо­зрении на наличие дефекта в его стенке вследствие разрыва или перфорации следует применять водорастворимые контрастные ве­щества, так как взвесь бария, выходя через дефект в стенке пищевода в клетчатку средостения, имбибирует ее и делает мало­информативными последующие исследования. Кроме того, она как инородное тело способствует развитию инфекции. Йодсодержащие водорастворимые соединения (верографин, кардиотраст и др.) лег­ко проникают через небольшие дефекты в стенке пищевода, не вызывают воспалительной реакции окружающей клетчатки, быстро всасываются. Часто этого исследования бывает достаточно для оп­ределения локализации и размеров перфорационного отверстия. В сомнительных случаях используют эзофагоскопию под наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа.

Лечение повреждений пищевода

Лечение повреждений пищевода консервативное (исключение питания через рот, на­значение антибиотиков, парентеральное питание больных и др.), проводят:

Хирургическое лечение (радикальное и паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, трахеобронхиальным деревом, плевраль­ной полостью.

Радикальное оперативное лечение заключается в ушивании дефекта при давности повреждения пищевода до 1 суток. Ушивание дефекта в стенке пищевода производят двумя рядами швов в продольном направлении. Герметичность швов и изоляцию их от инфицированного средостения и плевральной полости обеспечивают подшиванием вокруг них в зависимости от уровня расположения дефекта мышц шеи, участка париетальной плевры, перикарда, диафрагмы, стенки дна желудка. Средостение и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиоти­ков, антисептиков, протеолитических ферментов.

Причиной неблагоприятных исходов радикальных операций яв­ляется частое развитие недостаточности швов.

Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюнос-томия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи, плевральной полости) показаны при сквозных ранениях пище­вода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

В последнее время при перфорации пищевода получил рас­пространение метод активного и герметичного дренирования сре­достения. При этом выполняют медиастинотомию с учетом места повреждения пищевода, чаще из разреза на шее, и подводят к месту перфорации двухпросветную дренажную трубку, которую выводят в стороне от операционной раны. Операционную рану послойно ушивают. В основу метода положен принцип одновремен­ного вливания в зону разрушенной и воспаленной околопищеводной клетчатки средостения антисептического раствора и аспирации этого раствора вместе с содержимым, скапливающимся в зоне посттравматического гнойного воспаления.

Существуют различные методы дренирования средостения при повреждениях пищевода. Чреспищеводное дренирование средосте­ния двухпросветным дренажем во время поднаркозной эзофагоско­пии возможно при сохранении целостности медиастинальной плев­ры. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищево­да используют чресшейную медиастинотомию с герметическим дренированием средостения двухпросветным дренажем. При ране­ниях грудного отдела пищевода с повреждением медиастиналь­ной плевры показан чресплевральный доступ с одновременным дренированием средостения и плевральной полости. Внеплевральное (чрезбрюшинное) активное дренирование возможно при поврежде­ниях нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода. Приме­нение активного герметичного дренирования при перфорациях пи­щевода позволяет заменить операцию гастростомии проведением в желудок трансназально тонкостенного силиконового зонда для кормления больного.

Резекция поврежденного пищевода показана только при опу­холях или при резком рубцовом изменении его в первые часы после перфорации у людей молодого и среднего возраста.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Врожденные аномалии развития пищевода

- Специальные методы исследования пищевода

- Пищевод: строение и функции