Экстренная медицина

Повреждения пищевода при эзофагоскопии жестким эзофагоскопом. Наиболее частой причиной перфораций пищевода является эзофагоскопия жестким эзофагоскопом. Частота проникающих повреждений (разрывов) стенки пищевода, по данным литературы, колеблется в пределах 0,12—2% от числа всех эзофагоскопий. Неполные разрывы и ссадины слизистой оболочки встречаются значительно чаще, но, как правило, на них обращают внимание только при развитии поздних осложнений.

По нашим данным, на 5600 эзофагоскопий, выполненных в институте жестким эзофагоскопом с 1968 по 1979 гг., наблюдалось 54 перфорации, что составляет 0,9% (в это число не включены переведенные в институт больные с повреждением пищевода, произошедшим в других лечебных учреждениях). Следует различать повреждения пищевода непосредственно клювом жесткого эзофагоскопа и повреждения при манипуляциях через эзофагоскоп (тракция инородного тела, биопсия).

1. Повреждения клювом жесткого эзофагоскопа. Для введения жесткого эзофагоскопа в пищевод больному следует придавать такое положение, чтобы продольная ось пищевода, гортаноглотки и полости рта представляла собой прямую линию. Это сделать трудно, а иногда просто невозможно под местной анестезией при наличии у больного длинных передних зубов и короткой шеи. Нужно обладать достаточным навыком, чтобы при введении эзофагоскопа не отклонить его на уровне глотки от средней линии и не ввести клюв инструмента в грушевидный синус, стенку которого легко перфорировать. В течение 12 лет нами наблюдались 12 больных с перфорацией грушевидного синуса эзофагоскопом (эти повреждения глотки не входят в общее число повреждений пищевода).

В норме вне акта глотания глоточно-пищеводный сфинктер находится в состоянии естественного тонического сокращения. В момент глотания или позыва на рвоту сфинктер непроизвольно открывается всего на 0,2—0,3 с [Петровский Б. В. и др., 1966; Гребенев А. Л., 1969], после чего вновь наступает его тоническое сокращение. Уловить этот момент открытия и ввести тубус эзофагоскопа под местной анестезией довольно сложно: в момент проведения клюва эзофагоскопа всегда ощущается некоторое сопротивление мышцы нижнего сжимателя глотки. При грубом проведении инструмента разрыв происходит в области входа в пищевод (13 больных), где между циркулярными и косыми волокнами мышцы нижнего сжимателя глотки имеется дивертикулоподобное выпячивание. С. Н. Jackson назвал это место «воротами слез» [Elner A. et al., 1962]. Страх перед манипуляцией, внешний вид эзофагоскопа и другие отрицательные факторы, влияющие на психику, вызывают у больных естественное сопротивление исследованию. Кроме того, как показали исследования А. И. Фельдмана (1949) и Г. М. Комарович (1955), раздражение стенки пищевода объемным или острым инородным телом ведет к спазму пищевода.

Анатомические особенности органов, окружающих пищевод, также могут способствовать травме пищевода при эзофагоскопии. Шейный и верхнегрудной отделы пищевода сзади непосредственно прилежат к передней поверхности тел позвонков. Выраженные остеофиты тел позвонков создают опасность ранения задней стенки пищевода, сдавленной между жестким тубусом эзофагоскопа и острыми шипами остеофитов.

Диффузный или узловой зоб, оттесняя на уровне С7 позвонка пищевод от его физиологического положения, также может способствовать перфорации.

В одном нашем наблюдении причиной отклонения инструмента и перфорации стенки пищевода на уровне Th5 была лейомиома пищевода. Кроме того, существует мнение, что в пожилом возрасте, особенно у женщин, происходит атрофия и истончение стенок пищевода; в таких условиях перфорация происходит особенно легко [Boyd D. et al., 1971; Bertelsen S., 1971].

К факторам, зависящим от врача, производящего исследование, мы относим недостаточную анестезию, грубость манипуляций, поспешность в проведении эзофагоскопии, желание во что бы то ни стало извлечь инородное тело под местной анестезией, недостаток личного опыта. При ретроспективном анализе наблюдений у 25 больных из 107 повреждения пищевода при эзофагоскопии мы связываем с вышеперечисленными факторами.

Непроникающие повреждения пищевода, возникающие при эзофагоскопии, производимой жестким инструментом, имеют поперечное направление. У 6 больных мы наблюдали отслойку слизистой оболочки в виде фартука. Такие лоскуты слизистой оболочки обычно некротизируются. В зоне повреждения через б—12 ч развивается воспаление, сопровождающееся выраженным отеком околопищеводной клетчатки, который держится (при рентгенологическом исследовании) в течение нескольких дней. Тяжелые осложнения при непроникающих повреждениях пищевода наблюдаются редко.

Проникающие повреждения локализуются преимущественно в верхнем отделе пищевода на уровне С6 — Th1 и часто сопровождаются образованиями длинного ложного хода в заднем средостении. Размеры дефекта стенки, по нашим наблюдениям, или соответствовали диаметру тубуса эзофагоскопа, или превышали его, причем иногда весьма значительно, достигая 3, а в одном наблюдении даже 6 см.

Форма отверстия, выявляемого при контрольной эзофагоскопии, обычно бывает округлой (овальной) с зияющими рваными краями, имбибированными кровью, фибрином, гноем. Часто по верхнему краю разрыва видна обширная скальпированная поверхность, лишенная слизистой оболочки. Ложный ход оказывается заполненным геморрагической жидкостью, а в более поздние сроки — гноем. Если была выполнена контрастная рентгеноскопия, то содержимым ложного хода оказывается смешанная с гноем взвесь сульфата бария.

У 5 наблюдавшихся нами больных в просвете ложного хода были обнаружены инородные тела, внедренные в средостение инструментом при разрыве пищевода. Ширина ложного хода равнялась 1 1/2—6, а длина 2—18 см. Медиастинальная плевра была повреждена у 7 больных (у 5 — правая, у 2 — левая). В одном наблюдении обнаружены 2 перфорационных отверстия на передней стенке пищевода (на уровнях Тп5 и Th6 позвонков), ведущие в один ложный ход. У 2 больных обнаружены по 2 ложных хода, идущих из одного и того же дефекта стенки, у 1 больного имелись отверстия на правой и левой стенках пищевода и соответственно два длинных ложных хода.

Перфорировав стенку пищевода и попав эзофагоскопом в клетчатку средостения, врач нередко не замечает этого и отмечает наличие тяжей и перемычек в просвете «пищевода», которые являются фасциаль-ными тяжами и мелкими сосудами. Продолжая продвигать эзофагоскоп, неопытный эндоскопист формирует длинный ложный ход в средостении. Этот ложный ход быстро начинает заполняться тканевой жидкостью с примесью крови, что заставляет заподозрить перфорацию. Выраженное кровотечение возникает при этом весьма редко из-за подвижности сосудов в рыхлой клетчатке средостения. Кровотечение происходит главным образом при повреждении венозных сплетений позвоночника в области Th3-5. В 1 наблюдении это привело к воздушной эмболии сосудов головного мозга.

2.   Повреждение пищевода при извлечении инородных тел. Поперечно расположенные крупные инородные тела с острыми краями быстро приводят к выраженному отеку, в результате чего инородное тело оказывается прочно фиксированным в стенке пищевода. При тракции такого инородного тела вверх стенки пищевода тянутся вслед за ним. Форсированное извлечение в таких случаях приводит к разрыву диаметрально противоположных стенок пищевода. Мы располагаем 18 подобными наблюдениями (9,3% от числа всех инструментальных разрывов). Разрывы пищевода при извлечении инородных тел наблюдали и другие хирурги. Разрыв пищевода может произойти и при форсированном низведении фиксированного инородного тела по направлению к желудку.

3.   Повреждения при биопсии стенки пищевода. Стремление получить биопсийный материал как можно ниже (на границе поля зрения), так же как и чрезмерное захватывание ткани биопсионными щипцами, по нашим наблюдениям, привело к перфорации пищевода у 3 больных в возрасте от 53 до 65 лет. У 2 больных диагностирован рак пищевода, у 1 больного — рубцовое сужение. Морфология и зона повреждения при перфорации эндоскопическими щипцами (цапками) сходны с таковыми при повреждении пищевода бужом. О перфорациях пищевода при биопсии сообщали также С. Mathewson и соавт. (1962), P. Rubanyi и соавт. (1975).

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.