Экстренная медицина

Повреждения пищевода при бужировании: Частота перфораций пищевода при бужировании колеблется, по данным различных авторов, от 1 до 10,3%. Из 29 наблюдавшихся нами больных с травмой пищевода при бужировании рубцовых стриктур у 28 больных повреждения были проникающими. Кроме того, у 1 больной возникла перфорация при бужировании раковой опухоли пищевода.

Из-за часто встречающихся осложнений предложено множество модификаций методик бужирования. Попытки усовершенствовать эту опасную процедуру продолжаются и в настоящее время [Ванцян Э. Н., Тощаков Р. А., 1968; Башилов В. П., 1972; Беклеми-щев А. М., 1976]. Особенно велик процент осложнений во время так называемого слепого бужирования. При бесконтрольном введении бужа конец его легко отклоняется в сторону от просвета и упирается в имеющиеся мембранозные сращения и карманы. Попытка продвижения бужа приводит к разрыву стенки пищевода, буж как бы проваливается в клетчатку средостения и образует длинный ложный ход, иногда распространяющийся до диафрагмы. У 7 наблюдавшихся нами больных разрыв произошел в супрастенотической части, тотчас выше сужения. Такую же локализацию разрыва описывают многие авторы [Шраер Т. И., 1965 (29 наблюдений); Русанов А. А., Русанова Н. И., 1976 (53 больных); Чиссов В. И., 1976 (15 больных)].

Бужирование через эзофагоскоп, по мнению некоторых авторов, облегчает проведение бужа и снижает число перфораций, но преимущество этого метода заключается только в возможности отыскания верхней границы стриктуры и визуальном контроле за введением в суженный просвет тонкого бужа (№ 8—16). Более толстые бужи закрывают поле зрения, а трубка эзофагоскопа выполняет лишь роль направителя при продвижении бужа в области глотки и входа в пищевод. Даже после осторожного проведения под визуальным контролем конца бужа через верхнюю границу сужения нет гарантии, что конец бужа не упрется в стенку пищевода над следующим местом сужения, так как стриктуры пищевода очень часто бывают множественными. У 18 из 29 наблюдавшихся нами больных перфорация пищевода бужом произошла именно в зоне между двумя стриктурами. Основной причиной повреждения, таким образом, является несовершенство самого метода, и даже чрезвычайная осторожность при бужировании обычным бужом не исключает перфорации.

С. И. Воздвиженский и соавт. (1963) наблюдали 29 детей с перфорациями пищевода, у 13 из них перфорация произошла при бужировании вслепую и у 16 — при бужировании через эзофагоскоп. А. Н. Bill и соавт. (1963) на 46 бужировании пищевода наблюдали 8 перфораций: 3 перфорации произошли при бужировании вслепую, 5 — при использовании эзофагоскопа.

Бужирование за нить [Hacker V. et al., 1902] менее опасно, чем слепое бужирование. Однако и при этом способе бужирования также наблюдались разрывы рубцово-измененной стенки. Кроме того, А. П. Ерохин (1968) считает, что сильное натяжение нити в деформированном просвете пищевода может привести к повреждению (прорезыванию) слизистой оболочки здорового участка пищевода.

Бужирование полыми бужами по металлической струне с пружинным проводником, предложенное у нас в стране в 1965 г. Э. Н. Ванцяном и Р. А. Тощаковым, заключается в проведении под контролем эзофагоскопа или рентгеновского экрана через одиночные или множественные стриктуры в желудок упругой стальной струны, снабженной на конце пружинным проводником. Благодаря упругости и механической прочности струны полый буж, скользящий по струне, не имеет возможности отклоняться в сторону от просвета пищевода, и опасность перфорации стенки органа при этом практически исключена.

Мы данной методикой пользуемся с 1971 г. и на 296 бужировании у 150 больных получили 4 осложнения: у 3 больных была перфорирована стенка пищевода, у 1 больного вследствие форсированного бужирования произошло боковое растрескивание рубцовой стриктуры с обострением хронического воспалительного процесса, лимфогенным распространением инфекции и формированием в дальнейшем медиастинального абсцесса. В. И. Чиссов (1976) приводит 5 случаев перфораций пищевода при бужировании указанным методом 137 больных (3,6%).

Причины разрывов при бужировании по струне чаще всего связаны с теми или иными нарушениями методики. Во-первых, при бужировании без рентгеновского контроля пружинный проводник может остановиться перед препятствием в наддиафрагмальном отделе пищевода (если не замерена длина струны), и у производящего бужирование врача может сложиться впечатление, что струна проведена в желудок. Во-вторых, врач, производящий бужирование, при смене бужей может незаметно извлечь струну с пружинным проводником из желудка и пружинный проводник окажется в пищеводе выше одной из стриктур. Форсированное продвижение бужа без фиксации наружного конца струны может вызвать разрыв стенки пищевода (2 наблюдения).

Кроме того, при проведении пружинного проводника через узкую стриктуру, диаметр которой лишь незначительно больше диаметра пружины, а длина превышает длину пружины, плотные стенки этой стриктуры обжимают пружину со всех сторон и она теряет способность изгибаться при встрече с препятствием, а при дальнейшем продвижении может ранить стенку пищевода (1 наблюдение). В. И. Чиссов (1976) наблюдал перфорацию пищевода расщепившимся концом полого бужа.

Большинство перфораций в наших наблюдениях локализовались ниже уровня Th0 позвонка. Чаще всего повреждалась правая стенка. Величина дефекта стенки пищевода соответствовала диаметру бужа. Так как при слепом бужировании использовались тонкие бужи (№№ 8—16), то размеры дефекта колебались от 2 до 6 мм. Дефект имел щелевидную форму, длина ложного хода была всегда значительной. Ложный ход, проделанный бужом, отклонялся от продольной оси пищевода не более чем на 10—15°, поэтому значительная часть его находилась в толще стенки пищевода. У 1 больного бужом была повреждена слизистая оболочка пищевода на уровне С? позвонка, образовав ложный ход в толще стенки почти на всем протяжении грудного отдела пищевода, а в нижней трети грудного отдела были перфорированы мышечная оболочка, клетчатка средостения и листок правой медиастинальной плевры.

Из 30 наблюдавшихся нами больных у 12 было отмечено интрамуральное расположение ложного хода. У 2 больных повреждение пищевода наступило при самобужировании.

Повреждения пищевода при интубации опухолей. Бужирование опухолей пищевода вслепую для восстановления проходимости в настоящее время оставлено из-за частых перфораций. Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков (1968), В. П. Башилов (1972), R. Johnson и соавт. (1970) применяли с хорошим результатом бужирование полыми бужами по металлической струне. Однако R. I. Lewis (1973) приводит пример перфорации опухоли пищевода и при подобном бужировании.

Методы реканализации опухоли с интубацией просвета пищевода протезом обеспечивают более длительный клинический эффект, чем простое бужирование. Наиболее безопасным методом с точки зрения профилактики механических повреждений пищевода при интубации опухолей является метод, предложенный в 1975 г. А. С. Волокитиным. Он заключается во ввинчивании протеза в просвет опухоли при использовании полого бужа со струной-направителем. Несмотря на малое число наблюдений (9 больных), у нас сложилось благоприятное впечатление о самой методике. Продвижение протеза происходит практически без усилий.

Однако следует отметить, что сам факт длительного пребывания ригидного протеза в зоне опухоли относительно безопасен лишь при интубации опухолей нижней трети грудного отдела пищевода и области кардии, где пищевод относительно подвижен и не сдавлен окружающими тканями. При интубации средней трети пищевода ткань опухоли постоянно сдавлена между дугой аорты и протезом, с одной стороны, и между протезом и позвоночником — с другой. В результате через некоторое время у некоторых больных возникает пролежень с аррозивным аортальным кровотечением. Мы наблюдали такое осложнение у 1 больного из 9.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.