Экстренная медицина

Спонтанные разрывы пищевода: Впервые эту патологию, согласно V. J. Derbes и соавт. (1956), описал Н. Boerhaave в 1724 г. Если до 1952 г. в литературе было известно о 102 наблюдениях этой патологии, то к 1960 г. их насчитывалось уже около 250 [Hochberg L. A. et al., 1961]. Число наблюдений продолжает неуклонно нарастать, причем изредка их описывают даже детские врачи. По данным I. A. Aaronson и соавт. (1975), к 1975 г. опубликовано 12 наблюдений спонтанных разрывов пищевода у новорожденных.

Более 80% спонтанных разрывов происходит у мужчин в возрасте 50—60 лет. Большинство авторов считают, что при спонтанном разрыве фактор резкого повышения внутрипищеводного давления является непременным. Придается значение также предшествовавшим изменениям стенки пищевода, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при которой имеется и недостаточность кардии, и выраженное воспаление, а иногда даже язвенные изменения пищеводной стенки. Если во время рвотных движений, когда одновременно происходят раскрытие эзофагокардиального сфинктера, резкое напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной оболочки желудка, а глоточно-пищеводный сфинктер остается плотно закрытым, то происходит продольный разрыв нижней трети грудного отдела пищевода. Это может произойти при произвольных попытках сдержать рвоту или при нарушенной координации вышеуказанных сфинктеров в результате сильного алкогольного опьянения, заболевания ЦНС.

Разрывы пищевода иногда переходят на кардиаль-ный отдел желудка, что дает основание некоторым авторам отождествлять такой механизм спонтанного разрыва с механизмом синдрома Маллори — Вейсса, который можно рассматривать как неполный разрыв кардиального отдела желудка, а иногда и пищевода, сопровождающийся пищеводно-желудочным кровотечением. Однако в отличие от желудка, в котором первоначально разрывается слизистая оболочка при резком повышении внутрипищеводного давления, как показали экспериментальные работы Т. Kinsella (1948) и S. A. Macler (1952), первой рвется мышечная оболочка пищевода. I. N. Marks (1968) в связи с этим отмечает, что на данном этапе разрыв может остановиться и тогда можно говорить об интрамуральной расслаивающей гематоме пищевода. О подслизистых разрывах пищевода сообщали также и другие авторы.

Для разрыва слизистой оболочки пищевода требуется большее усилие, так как она весьма эластична и подвижна за счет выраженного подслизистого слоя.

N. W. Tompson и соавт. (1967) полагают, что могут наблюдаться двухмоментные разрывы, когда в первый момент разрывается более слабая мышечная оболочка с образованием интрамуральной гематомы, а через некоторое время происходит разрыв слизистой оболочки с классической картиной спонтанного разрыва пищевода.

Мы наблюдали 2 больных со спонтанными разрывами пищевода, возникшими у мужчин в возрасте 36 и 42 лет, страдавших хроническим алкоголизмом. Ввиду редкости спонтанных разрывов пищевода (в нашей стране их описано всего около 10), приводим одно из наблюдений.

Больной П., 42 лет, доставлен 02.08. 1976 г. бригадой скорой помощи с подозрением на острое отравление,суррогатами алкоголя. При поступлении состояние тяжелое. Предъявляет жалобы на резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку. Отмечает, что за 2 ч до поступления внезапно началась резчайшая боль в правой половине грудной клетки. За 7 ч до возникновения боли выпил флакон жидкости для окраски волос. Объективно: кожные покровы бледные, влажные и холодные. Цианоз лица, акроцианоз. Ортопноэ (число дыханий 32 в минуту). Справа дыхание ослаблено, слева не прослушивается. Число сердечных сокращений 120 в минуту, температура тела 36,7°С. При рентгенологическом исследовании: тотальный левосторонний пневмогидроторакс. Во время пункции из левой плевральной полости эвакуировано 2,2 л мутной коричневой жидкости с неприятным запахом, после чего состояние больного несколько улучшилось.

Несмотря на категорическое запрещение приема жидкости через рот, больной выпил около 2 л воды, состояние его тотчас резко ухудшилось. При повторном рентгенологическом исследовании вновь обнаружен левосторонний гидропневмоторакс до уровня II ребра со смещением органов средостения вправо. Обращено внимание на'эмфизему средостения. При приеме взвеси сульфата бария большая часть его через дефект в стенке пищевода проникла в левую плевральную полость.

Предложена срочная операция, на которую больной дал согласие только через 9 ч. Смерть наступила на операционном столе. Разрыв локализовался, как и в большинстве наблюдений других авторов, чуть выше кардии по заднелевой стенке. При гистологическом исследовании: признаки предшествовавшего хронического эзофагита отсутствуют, однако налицо имелась острая диффузная флегмона пищевода и окружающей клетчатки.

По данным W. Wichern (1970), из 19 наблюдений спонтанных разрывов медиастинальная плевра не была повреждена всего в 3 случаях. Согласно данным некоторых авторов, в 7% случаев происходит одновременное повреждение плевры справа и слева. К- A. Man-sour и соавт. (1973) приводят наблюдение спонтанного разрыва пищевода с одновременным разрывом перикарда, развитием гнойного перикарда и тампонады сердца. В большинстве случаев разрывы локализуются в наддиафрагмальном отделе, хотя некоторые авторы сообщают о другой локализации (шейный отдел, сред-негрудной, абдоминальный отделы). По данным R. A. Harma (1968), в 95% случаев происходит разрыв заднелевой стенки, в 5%—правой. Большинство авторов отмечают косопродольное направление разрыва.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.