Экстренная медицина

Рентгеноконтрастные методы диагностики: Взвесь сульфата бария — наиболее доступное и распростра­ненное контрастное вещество, применяемое для рент­генологического исследования желудочно-кишечного тракта. Существенным возражением против примене­ния взвеси сульфата бария при разрывах пищевода является выход его за пределы органа, имбибиция клетчатки средостения и опасность дополнительного инфицирования средостения при приеме его через рот. Однако последнее возражение нам кажется не­принципиальным, потому что при разрыве пищевода происходит поступление в средостение инфицирован­ного субстрата при каждом непроизвольном глотке и каждом вдохе. Кроме того, А. И. Шутовым и соавт. (1971) было произведено специальное исследование, в результате которого было доказано, что свежепри­готовленная взвесь сульфата бария сохраняет сте­рильность в течение 2 ч. Сульфат бария, импрегнируя поврежденные места слизистой оболочки, четко конт­растирует зону непроникающих повреждений. Нако­нец, во время операции скопление бариевой взвеси помогает легко обнаружить место перфорации. При использовании метода промывания с аспирацией им-прегнированные бариевой взвесью ткани в течение 3—4 сут после операции полностью отмываются от контрастного вещества.

Противопоказанием для применения сульфата ба­рия является полная обтурация просвета пищевода, а также подозрение на наличие пищеводно-респираторного свища. При полной обтурации просвета пи­щевода пищевыми массами бариевая взвесь затрудня­ет устранение обтурации. Более того, через несколько часов после приема бариевой взвеси последняя как бы цементирует обтурирующие массы, в этой зоне об­разуется подобие гипсового слепка, который чрезвы­чайно трудно раздробить и извлечь. При одновремен­ном повреждении пищевода и трахеи, пищевода и бронха или при возникновении вторичного пищеводно-респираторного свища применение сульфата бария чревато опасностью затекания его в дыхательные пу­ти и развития аспирационной пневмонии.

Масляные контрастные препараты, по мнению не­которых авторов, являются лучшим контрастным ве­ществом для диагностики разрывов пищевода [Дайхес А. И., 1964; Шраер Т. И., 1965; Paulson D. et al„ 1960; Cornet E., 1969], так как они не вызывают раз­дражения клетчатки средостения. Кроме того, йодсодержащие препараты должны оказывать антисептическое действие. Однако клинический опыт примене­ния этих препаратов показал, что из-за вязкости они не всегда проникают в узкий перфорационный ход в стенке пищевода и не позволяют диагностиро­вать повреждение. В тканях масляные препараты очень прочно фиксируются, образуя нередко олеогра-нулемы, а во время операции отмыть клетчатку от маслорастворимого контрастного вещества гораздо труднее, чем от бариевой взвеси. Наконец, по экспе­риментальным данным А. И. Шутова и соавт. (1971), йодолипол не оказывает бактерицидного действия.

Применяемый в свое время раствор сергозина в настоящее время полностью оставлен из-за выражен­ного раздражающего действия на слизистую оболочку пищевода и клетчатку средостения. Наиболее прием­лемы и получили широкое распространение при диаг­ностике разрывов пищевода двух- и трехйодсодержащие водорастворимые соединения. Водорастворимые контрастные препараты не раздражают ткани средо­стения и, обладая малой вязкостью, хорошо проника­ют даже в небольшие раневые дефекты. Оказывая бактерицидный эффект и быстро всасываясь, водора­створимые препараты незаменимы при обтурации пи­щевода, подозрении на пищеводно-респираторные свищи и при динамическом контроле за процессом за­живления зоны повреждения в послеоперационном периоде.

При исследовании пищевода с контрастным веще­ством обращают внимание на следующие моменты: на повреждение слизистой оболочки (уровень, локализа­ция, направление ссадин и протяженность поврежде­ний) ; на выхождение контрастного вещества за кон­туры пищевода (уровень, локализация, длина и ши­рина ложного хода, направление и распространение его); на отношение ложного хода к просвету пищево­да, медиастинальной плевре, диафрагме, забрюшин-ному пространству. Необходимо подчеркнуть, что ха­рактер затекания контрастного вещества, выявленный при рентгенологическом исследовании, имеет решаю­щее значение для определения лечебной тактики. В ча­стности, уровень и сторона повреждения определяют характер хирургического доступа, длина и ширина ложного хода — показания к консервативному или оперативному методам лечения.

Рис. 5. Рентгенограмма больной с повреждением слизистой оболочки шей­ного отдела пищевода инородным телом. Видно стойкое контрастное пят­но (указано стрелкой).

Повреждения слизистой оболочки выглядят как стойкие контрастные пятна, не выходящие за пределы стенок пищевода при многоосевой рентгеноскопии (рис. 5). В отличие от инородных тел, которые прочно импрегнируются взвесью сульфата бария, контрастное вещество, оседающее в области ссадины, смывается при последующих глотках воды. В некоторых наблю­дениях дифференциальный диагноз между глубокой ссадиной стенки пищевода и инородным телом его затруднен. Единичные дефекты слизистой оболочки с отслойкой ее и образованием подслизистого кармана обнаруживались при травме стенки пищевода круп­ным инородным телом.

Определение уровня и стороны проникающего по­вреждения стенки пищевода — основная задача рент­генологического исследования, так как данные, полу­ченные при этом, во многом определят лечебную так­тику и вид хирургического доступа в частности.

В наших наблюдениях рентгенологические ошибки в обнару­жении уровня и стороны повреждения встретились в 3,25%. У 3 больных была неправильно распознана сторона повреждения, у 2 больных не был диагностирован разрыв противоположной стенки на том же уровне, у 1 больной с перфорацией шейного от­дела пищевода инородным телом не была обнаружена перфора­ция этим же инородным телом нижней трети грудного отдела пищевода. Наконец, у 2 больных был неправильно определен уровень разрыва (скопление контрастного вещества в нижней трети средостения было расценено как перфорация на том же уровне, в то время как разрыв локализовался в шейном отделе, а длинный ложный ход проникал почти через все средостение).

При рентгенологическом исследовании следует учитывать, что входное отверстие на слизистой обо­лочке пищевода может располагаться значительно выше, чем уровень выхождения контрастного вещест­ва в клетчатку средостения (интрамуральное распо­ложение ложного хода). Кроме того, необходимо под­черкнуть, что в начальных отделах пищевода скорость перемещения его содержимого при акте глотания до­вольно велика, и ту или иную патологию тотчас ниже входа в пищевод можно легко не заметить. Исходя из этого, рентгенологическое исследование должно про­водиться сначала в вертикальном положении больно­го, а затем в положении лежа. По количеству контра­стного вещества, затекающего за контуры пищевода, можно говорить о величине отверстия в стенке. Одна­ко это положение достоверно лишь при отсутствии инородного тела в месте перфорации и при сохранен­ной проходимости пищевода ниже места перфорации.

В большинстве случаев по характеру затекания контраста можно судить о механизме разрыва пище­вода. Повреждениям инородным телом свойственно небольшое депо контрастного вещества в околопи­щеводной клетчатке (рис. 6). Повреждения эзофаго­скопом сопровождаются образованием длинного лож­ного хода (рис. 7). При перфорации бужом ложный ход имеет вид узкой полоски, направленной под ост­рым углом к продольной оси пищевода (рис. 8). При перфорации рубцово-измененного пищевода склерози-рованная клетчатка сохраняет форму ложного хода, проделанного инструментом. При больших перфора­циях нижнегрудного отдела пищевода контрастное ве­щество, заполнив нижние отделы заднего средосте­ния, может подняться выше места перфорации (рис. 9). Отсутствие затекания контрастного вещества при однократном исследовании не исключает полно­стью возможности повреждения пищевода.

Рис. 6. Рентгенограмма больно­го с перфорацией боковых сте­нок пищевода инородным те­лом.

Рис. 7. Рентгенограмма больно­го с разрывом задней стенки грудного отдела пищевода же­стким эзофагоскопом. Виден ложный ход в заднем средосте­нии. 

В некоторых случаях отрицательный результат рентгенологического исследования при сомнительной клинической картине заставляет повторить исследо­вание через 4—6 ч. При повторном исследовании рент­генологическая диагностика может быть облегчена вследствие появления инфильтрации средостения и реактивного выпота в плевральной полости.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.