Экстренная медицина

Если рентгенологическому методу диаг­ностики все авторы дают высокую оценку, то в от­ношении эзофагоскопии имеются диаметрально про­тивоположные точки зрения.

Противники эзофагоскопии приводят ряд аргумен­тов. Самым существенным из них является то, что эзофагоскопия не всегда может быть осуществлена из-за тяжести состояния больных [Иванов А. Я., 1952]. Г. А. Баиров (1962), N. W. Frink (1947) выска­зывались против эзофагоскопии, отмечая, что после этой манипуляции наступает ухудшение состояния больных. Однако в их наблюдениях речь шла об эзо­фагоскопии под местной анестезией. Действительно, предшествующая травма, беспокойное поведение больного, выраженный отек стенок пищевода, а в ря­де случаев и нарушения дыхания создают большие трудности для проведения эзофагоскопии под местной анестезией. В то же время современный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами позволяет спокойно атравматично и внимательно осмотреть пищевод на всем протяжении, определить сторону и уровень раз­рыва стенки.

Рис. 8. Рентгенограмма больного с перфорацией рубцово-измененного пищевода бужом. Верхняя стриктура на уровне Thb ниж­няя—на уровне Th4. Перфорация у верхнего края нижней стриктуры.

Рис. 9. Рентгенограмма больной с перфорацией задней стенки нижней трети грудного отдела пищевода. Контрастное вещество в заднем средостении распространяется вниз до диафрагмы и вверх — выше места перфорации.

Ряд авторов [Heberer G. et al, 1966; Marks I. N. et al., 1968; Payne W. S. et al., 1969] считают, что ин­терпретация данных диагностической эзофагоскопии представляет определенные трудности и что во время эзофагоскопии разрыв может увеличиться. Мы по­лагаем, что правильная трактовка эзофагоскопиче-ской картины зависит от опыта врача, проводящего исследование. Конечно, грубые манипуляции могут нанести вред больному, но ориентироваться на дефек­ты техники при проведении того или иного диагности­ческого метода исследования нельзя.

Т. И. Шраер (1965) указывал, что у большинства больных с перфорацией рубцово-измененного пище­вода эзофагоскопия трудно осуществима из-за нали­чия рубцовых стриктур.

Мы с подобными трудностями встретились лишь у 2 больных.

Некоторые авторы, возражая против эзофагоско­пии, имеют в виду применение фиброволоконных инструментов. Действительно, проведение фиброэзофа-госкопии требует нагнетания воздуха в просвет пище­вода, что при имеющемся дефекте стенки пищевода нецелесообразно. Такие важные манипуляции, как извлечение крупных инородных тел, пищевых масс, бариевой взвеси и гноя возможны только при исполь­зовании жестких систем с широким просветом тубуса эзофагоскопа.

Начиная с 1971 г. всем больным с проникающим повреждением пищевода мы производим диагностиче­скую эзофагоскопию жестким эзофагоскопом под общим обезболиванием. Такая эзофагоскопия произве­дена у 16 больных, которым в дальнейшем проводи­лась консервативная терапия. Необходимость эзофа­госкопии диктовалась прежде всего наличием трудно-удалимого инородного тела. Кроме того, она проведена 60 оперированным больным, общее обезбо­ливание использовали как для эзофагоскопии, так и для оперативного лечения.

Во время 76 эзофагоскопий инородные тела извлечены у 23 больных. У 1 больного крупное инородное тело, лежащее вне просвета пищевода, при эзофагоскопии не удалось обнаружить, оно было найдено во время операции в околопищеводной клетчат­ке и извлечено. У 9 больных с разрывом пищевода во время эзо­фагоскопии была устранена обтурация его просвета, при этом приходилось тщательно и кропотливо извлекать пищевые массы щипцами, многократно промывая просвет пищевода раствором фурацилина и аспирируя его при помощи электроотсоса (рис. 10).

При тщательном осмотре можно оценить состоя­ние стенок пищевода, величину и локализацию по­вреждения, что вместе с данными рентгенологическо­го исследования позволяет правильно выбрать доступ к месту перфорации и наметить план оперативного лечения.

Мы считаем, что показания к диагностической эзо­фагоскопии возникают при разрыве пищевода любой этиологии, так как в таких случаях при рентгенологи­ческом исследовании четко определяется лишь ниж­ний (дистальный) уровень разрыва, в то время как верхний уровень его остается неизвестным. Встречаю­щиеся случаи рентгенологических диагностических ошибок как в наших наблюдениях, так и по данным других авторов, свидетельствуют о пользе диагности­ческой эзофагоскопии.

Рис. 10. Предоперационная эзофагоскопия при повреждении пи­щевода. Схема.

а — клюв жесткого эзофагоскопа подведен к месту разрыва. Из ложного хода электроотсосом аспирируют содержимое, б — в просвет ложного хо­да введен мягкий буж, в —тубус эзофагоскопа проведен дистальнее раз­рыва и через эзофагоскоп в желудок вводят силиконовый зонд для пи­тания.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.