Экстренная медицина

При открытой травме шеи и грудной клетки диагноз повреждения пищевода устанавлива­ют во время первичной хирургической обработки. Интраоперационные повреждения пищевода также об­наруживают, как правило, во время операции. По­вреждения пищевода при закрытой травме груди можно диагностировать только рентгенологически, так как в клинической картине превалирует шок.

Симптоматику, сходную с перфорацией шейного отдела пищевода, дает травматический эзофагит, воз­никающий вследствие эндоскопических манипуляций. Однако при травматическом эзофагите не наблюдает­ся подкожной эмфиземы и рентгенологическая карти­на будет иной.

Клиническая картина разрыва грудного отдела пищевода может напоминать многие острые заболева­ния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и грудной стенки, возникновение которых сопровожда­ется сильной болью (инфаркт миокарда, расслаиваю­щая аневризма аорты, плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, межреберная невралгия). Клиническая картина закрытой травмы груди с разрывом пищево­да похожа на разрыв диафрагмы. Данные физикального обследования (тахикардия, гипотония, жидкость и воздух в плевральной полости), а также дальней­шее течение процесса (нарастание интоксикации, по­вышенная температура тела) не позволяют провести дифференциальный диагноз разрыва пищевода с боль­шинством вышеуказанных заболеваний. Однако четкий анамнез (рвота при спонтанных и гидравличе­ских разрывах, инородное тело или эндоскопические манипуляции) дают возможность заподозрить травму пищевода. Подозрение на травму пищевода отверга­ется или подтверждается после рентгенологического исследования. Если данные его сомнительны, то сле­дует провести эзофагоскопию.

Разрыв нижней трети грудного и абдоминального отделов пищевода сопровождается симптоматикой, которая подобна клинической картине перфорации полых органов брюшной полости, в частности про­бодной язвы желудка. Мы считаем, что дифференци­альную диагностику при разрывах пищевода следует проводить не только с такими заболеваниями, как тромбоэмболия легочных артерий и ущемленная диафрагмальная грыжа, но и с острыми заболеваниями органов брюшной полости (перфорация полого орга­на, острый панкреатит, острый холецистит, мезентериальный тромбоз).

Данные, полученные при рентгенологическом ис­следовании, необходимо оценивать только в комплек­се с результатами клинического, инструментального и лабораторного исследования. Подтверждением могут служить 2 редких наблюдения спонтанной эмфиземы средостения. Приводим одно из них.

Больной Г., 29 лет, поступил в институт 20.01. 1977 г. с жало­бами на боль в груди, затруднение дыхания, увеличение в разме­рах шеи, высокую температуру. Заболел 15.01, когда появился кашель, озноб, температура тела повысилась до 40,5°С. Обратился в поликлинику 17.01.1977 г. Был поставлен диагноз гриппа. Во время очередного приступа кашля 18.01 почувствовал сильную боль в верхней половине грудной клетки, тотчас образовалась припухлость на шее.

При поступлении: состояние больного тяжелое, эйфория, уме­ренный цианоз кожных покровов. Пульс 112 в минуту, число ды­ханий 32, на лице, шее и верхней половине грудной клетки до уровня сосков обширная подкожная эмфизема. Вследствие крепи­тации спереди дыхание прослушивается слабо, сзади выслуши­вается над всеми отделами. Количество лейкоцитов 22,8-109/л, э. 1, ю. 2, п. 33, с. 54, лимф. 5, мон. 3%, выраженная токсическая зернистость нейтрофилов.

При рентгенологическом исследовании: обширная эмфизема средостения, мягких тканей шеи и грудной стенки. В плевральных полостях воздуха нет. Правосторонняя прикорневая пневмония. При исследовании с контрастным веществом данных за поврежде­ние глотки или пищевода не получено. Повреждение пищевода исключено также при фиброэзофагоскопии. Выздоровление после противовоспалительной терапии.

Спонтанная эмфизема средостения — довольно редкая патология. В зарубежной литературе она но­сит название синдрома Хеммана, по имени автора L. Hamman, опубликовавшего в 1939 г. свое сообще­ние о данной патологии. Причину ее возникновения связывают с резким повышением внутриальвеолярно-го давления при сниженном альвеолярном кровотоке [Bard R. et al., 1975].

Значительные трудности представляет дифферен­циальная диагностика острого медиастинита, возник­шего вследствие травмы пищевода и хронического склерозирующего медиастинита. Склерозирующий медиастинит, являясь исходом неспецифической пнев­монии и других длительных воспалительных процес­сов в грудной полости и средостении, характеризуется диффузной инфильтрацией средостения [Thomas G., 1963], на фоне которой могут определяться очаги кальциноза. Их легко можно спутать с затеканием контрастного вещества за пределы стенок пищевода, если не обратить на них должного внимания при об­зорной рентгеноскопии средостения.

При анализе клинических наблюдений установле­но, что в случаях поздней диагностики причина ее была обусловлена или отступлением от принятой в институте тактики обследования больных (контроль­ное рентгенологическое исследование в первые 2 ч после инструментального исследования жесткими ин­струментами или бужирования), или ошибочным рентгенологическим заключением.

Многие авторы указывают на значительный про­цент поздней диагностики. Так, R. Sailer и соавт. (1970) отмечают, что даже при ятрогенных перфора­циях, в 87% случаев операция производилась в позд­ние сроки, хотя ятрогенные повреждения всегда про­исходят в госпитальных условиях, где есть все предпо­сылки для ранней диагностики [Johnson J.etal., 1968].

По данным М. Inberg и соавт. (1971), в большин­стве наблюдений спонтанных разрывов диагноз был поставлен позже 24 ч. Из 24 больных со спонтанным разрывом пищевода правильный диагноз был постав­лен только у 8, а 16 больных умерли с недиагностированным разрывом [Wilson R. F. et al., 1971].

Данные о сроках установления диагноза перфораций пищево­да различной этиологии, включая перфорации инородными телами, опубликовали М. R. Keighley и соавт. (1972). В первые 6 ч после разрыва диагноз был установлен у 25% больных, от 6 до 24 ч — также у 25%, от 24 до 48 ч — у 25% больных и от 48 ч и более — еще у 25%. Таким образом, у 50% больных диагноз был уста­новлен позднее 24 ч.

Вместе с тем своевременная диагностика повреж­дений пищевода — важное условие оказания эффек­тивной лечебной помощи у этой категории больных. Нельзя не отметить, что в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского разрывы пищевода диагно­стируют в более ранние сроки, чем во многих других лечебных учреждениях (см. табл. 2). Это, безусловно, связано с концентрацией больных с инородными те­лами пищевода и правильной организацией оказания помощи.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.