Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Показания к консервативному методу лечения повреждений пищевода
Травматология - Повреждения шеи

Из комплекса обсуждаемых в литера­туре вопросов, касающихся повреждений пищевода, вопрос о показаниях к консервативному лечению, по­жалуй, один из самых дискутабельных.

Успехи антибиотикотерапии в лечении различных гнойных заболеваний и отдельные примеры успеш­ного консервативного излечивания повреждений пи­щевода в результате применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов дали основание ряду авторов заключить, что большинство больных с пер­форациями пищевода можно лечить консервативно, особенно при локализации повреждений в шейном отделе. В то же время имеются публикации, в кото­рых авторы более сдержанно оценивают возможности антибиотикотерапии [Розанов Б. С, 1960; Руса­нов А. А., Русанова Н. И., 1976], а некоторые из них полностью отрицают возможность консервативной терапии, особенно при повреждении грудного отдела пищевода [Wolloch V. et al., 1974]. Однако при этом, как правило, не учитываются причины и механизм повреждений, морфологические особенности, состоя­ние околопищеводной клетчатки и срок, прошедший с момента разрыва.

Показания к консервативному методу лечения

Наш опыт консервативного лечения раз­личных повреждений пищевода насчитывает более 500 наблюдений. Анализ результатов консервативного лечения позволил выделить группу больных, у кото­рых консервативная тактика была оправдана. Это бы­ли больные с непроникающими повреждениями, со свежей перфорацией инородным телом, а также с инструментальными разрывами, имеющими короткий ложный ход. Клинический опыт последних 7 лет убеж­дает в том, что консервативное лечение подобных по­вреждений, независимо от их локализации, ведет, как правило, к выздоровлению. В определенном проценте случаев, несмотря на интенсивную терапию, все же возникает ограниченное абсцедирование околопище­водной клетчатки шеи или средостения, что служит показанием к дренированию гнойного очага. Леталь­ных исходов при такой тактике мы не наблюдали.

Непроникающие повреждения пищевода. Необхо­димость в госпитализации и проведении консерватив­ной терапии возникает при обнаружении во время эзофагоскопии и рентгенологического исследования множественных глубоких ссадин слизистой оболочки и подслизистого слоя, сопровождающихся отеком око­лопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средосте­ния. При поверхностных ссадинах слизистой оболочки без выраженного отека околопищеводной клетчатки больные могут находиться на амбулаторном лечении. Им необходимо рекомендовать щадящую диету в теп­лом виде, измерение температуры тела и обращение к врачу при появлении или усилении боли при глота­нии, при затруднении глотания, ознобе или подъеме температуры тела.

Консервативное лечение непроникающих повреж­дений пищевода в большинстве случаев эффективно. Однако у 1,8—2% больных в околопищеводной клет­чатке, непосредственно прилежащей к зоне непрони-каЮщего повреждения, через 5—6 сут формируется абсцесс. Из 372 наблюдаемых нами больных с непро­никающими повреждениями пищевода такие абсцес­сы образовались у 7 больных (1,8%).

Перфорация пищевода инородными телами. Коло­тое ранение пищеводной стенки, проникающее в око­лопищеводную клетчатку, всегда сопровождается воспалительным процессом. Это воспаление в первые сутки после повреждения ограничено небольшой зо­ной, прилежащей к стенке пищевода, и интенсивная антибактериальная терапия, начатая в ранние сроки, приводит у большинства больных к отграничению вос­паления, а затем — к выздоровлению. Показания к дренированию ограниченного абсцесса, образующего­ся на фоне антибактериальной терапии, возникают всего лишь в 5—8% случаев. Адекватное дрениро­вание абсцесса ведет также к полному выздоров­лению.

Длительное (более суток) пребывание инородного тела в просвете поврежденного пищевода вызывает массивное инфицирование околопищеводных тканей и развитие флегмонозного (нередко гнилостного) вос­паления. Следовательно, существование нелеченого гнойного очага в околопищеводной клетчатке шеи или клетчатке средостения в течение суток и более становится чрезвычайно опасным для жизни больно­го, несмотря на небольшие размеры повреждения стенки пищевода. Попытки консервативного лечения таких повреждений ошибочны, так как при промедле­нии с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит, иногда заканчивающийся смертью больного, несмотря на предпринятое в пос­ледующем адекватное дренирование гнойного очага.

Таким образом, при перфорации пищевода инород­ным телом, находившимся в пищеводе менее суток, лечение следует начинать с консервативных меро­приятий, и только при отсутствии эффекта от про­водимой терапии перейти на хирургическое ле­чение.

Хирургическому лечению подлежат все больные с проникающими повреждениями пищевода инородны­ми телами, если инородное тело находится в пищево­де более суток. Исключение составляют пролежни рубцово-измененной стенки пищевода инородным те­лом. Таких больных после извлечения инородного те­ла можно лечить консервативно при условии тщатель­ного рентгенологического динамического наблюдения.

Инструментальные повреждения пищевода. Кон­сервативное лечение рваных инструментальных ран пищевода возможно лишь при условии хорошего от­тока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв не более 1—11/2 см и не сопровождается повреждением окружающих орга­нов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клет­чатке шеи или средостения не превышает 2 см.

При склеротических изменениях клетчатки средо­стения, способствующих отграничению воспалитель­ного процесса, инструментальные разрывы рубцово-измененного пищевода можно лечить консервативно, если ложный ход в такой клетчатке не превышает 3 см. Перечисленные выше показания к консерватив­ному лечению предусматривают строгий контроль за эффективностью проводимой терапии.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами