Экстренная медицина

Консервативное лечение повреждений пищевода заключается в массивной антибиотикотерапии и ограничении или исключении питания через рот. Принимая во внимание, что у большинства боль­ных из зоны повреждения высевают гноеродную кок­ковую флору (стафилококки, стрептококки и их ассо­циации), необходимо применять антибиотики пенициллинового ряда или цефалоспорины.

Непроникающие повреждения пищевода. Лечение заключается во внутримышечном введении антибио­тиков. Хорошие результаты получают при назначении 6 000 000—8 000 000 ЕД пенициллина в сутки (1 000 000 ЕД через каждые 3—4 ч) или обычных доз полусинтетических пенициллинов, а также антибиоти­ков группы цефалоспоринов (по 1 г через 12 ч). Дли­тельность антибиотикотерапии в среднем составляет 4—5 сут.

Непроникающие повреждения пищевода не требу­ют полного исключения перорального питания. В та­ких случаях обычно назначают жидкую пищу в теп­лом виде с последующим приемом раствора антибио­тиков (1 000 000 ЕД пенициллина в 200 мл воды) или раствора фурацилина 1 :5000. Эти растворы не ока­зывают местного антибактериального действия, как, впрочем, не оказывают его предложенные некоторы­ми авторами однократные инъекции раствора анти­биотиков под слизистую оболочку пищевода в зоне повреждения. Назначение этих растворов состоит в том, чтобы промывать глубокие ссадины и скальпиро­ванные раны от фибрина, гноя и остатков пищи.

Выраженная воспалительная инфильтрация око­лопищеводной клетчатки шеи, и тем более средосте­ния при непроникающих повреждениях служит пока­занием к увеличению суточной дозы пенициллина до 16 000 000 ЕД и полусинтетических препаратов — до 4—6 г. Недостаточная противовоспалительная тера­пия может оказаться неэффективной. Приведем при­мер.

Больная Ф., 60 лет, поступила 30. 05. 1975 г. в лечебное уч­реждение Москвы с инородным телом пищевода (рыбья кость) суточной давности, расположенным на уровне С7. После извлече­ния инородного тела на этом же уровне обнаружено повреждение слизистой оболочки. Начато внутримышечное введение пеницил­лина в дозе по 500 000 ЕД 4 раза в сутки. В связи с прогрессированием воспаления (число лейкоцитов 1Ы0'/л, температурой тела 37,9°С) 31.05 переведена в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, где также назначен пенициллин по 2 000 000 ЕД в сутки (доза явно недостаточная). При повторном рентгенологическом исследовании 3.06 обнаружены признаки флегмоны клетчатки шеи и больная оперирована. На операции флегмона шеи подтверждена. Выздоровление после активного дренирования зоны повреждения.

Как видно из описанного выше примера (единст­венного за эти годы), отступление от разработанных установок привело к неудовлетворительному резуль­тату консервативного лечения.

Проникающие повреждения пищевода. При кон­сервативном лечении проникающих повреждений до­зу пенициллина следует увеличить до 16 000 000 — 32 000 000 ЕД в сутки или назначить полусинтетичес­кие препараты в максимальной терапевтической до­зировке (кефзол по 1 г через 6—8 ч). Пероральное питание исключается до тех пор, пока не заживет дефект стенки пищевода.

Если ожидают, что заживление произойдет в те­чение недели (колотые ранения инородными телами, инструментальные повреждения размером до 5— 8 мм с ложным ходом такой же длины), то больных в течение этого времени можно вести на полном парен­теральном питании. В таких случаях больные должны получать 2000—2500 мл различных растворов, в том числе 800 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (16 ЕД), 400 мл 10% раствора аминозола или амнио­на, 400 мл сбалансированного раствора электроли­тов и витаминов. Растворы аминокислот можно за­менить гидролизатами белков. При определении об­щего объема парентерально вводимой жидкости необходимо учитывать суточное количество мочи, вне-почечные потери жидкости и температуру тела. Пред­ложение некоторых авторов [Курилин И. А., 1972] проводить дегидратационную терапию при консерва­тивном лечении повреждений пищевода мы считаем патогенетически необоснованным.

Если предполагают, что заживление будет дли­тельным (пролежень рубцово-измененной стенки пи­щевода, инструментальный разрыв размером 1 см с ложным ходом такой же длины), то больных следует сразу же переводить на питание через зонд. Зонды из красной резины для питания больных с повреждения­ми пищевода не пригодны, так как часто поддержива­ют течение эзофагита и дополнительно травмируют слизистую оболочку. Для этих целей необходимо при­менять тонкий зонд из кремнийорганической резины (силиконовый зонд). Этот зонд имеет толщину стенок 0,5 мм, а диаметр просвета — 6 мм. Он отличается от так называемых ниппельных зондов тем, что его прос­вет позволяет кормить больных естественными про­дуктами. Как показал опыт, такой зонд может нахо­диться в пищеводе до 4 мес, не вызывая патологичес­кой реакции со стороны слизистой оболочки и не причиняя больному неудобств. Методика его проведе­ния изложена в разделе, посвященном предопераци­онной эзофагоскопии.

Кормление осуществляют через воронку или шприц Жане продуктами сметанообразной консистен­ции, включая протертое мясо, бульоны, молочные продукты. После кормления зонд следует промыть, введя по нему 100—150 мл воды.

Отсутствие такого зонда вынуждает накладывать временную гастростому для питания. Такая методика уже не является в полном смысле слова консерватив­ной, хотя хирургическое вмешательство в зоне пов­реждения и не производится. Некоторые авторы такое ведение больных называют методом «консервативной хирургии», другие — паллиативными методами хирур­гического лечения. В нашей практике при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству в зоне повреждения к наложению гастростомы для питания мы не прибегаем.

Необходимым элементом в комплексе консерватив­ных мероприятий является тщательный туалет поло­сти рта и носоглотки для профилактики паротита и уменьшения инфицирования пищевода со стороны ро­тоглотки.

Контроль за эффективностью лечения

Консервативное лечение непроникающих повреждений, не говоря уже о проникающих повреж­дениях пищевода, следует проводить при тщательном ежедневном динамическом наблюдении. Необходи­мость такого контроля обусловлена изменчивостью патологического процесса и возможностью быстрого развития опасных для жизни осложнений. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная Д., 69 лет, поступила в институт 26. 03. 1966 г. с пер­форацией правой и левой стенок шейного отдела пищевода мясной костью. Назначено консервативное лечение. С ухудшением общего состояния (повышение температуры, рентгенологически выявление инфильтрата в околопищеводной клетчатке шеи, лейкоцитоз) че­рез 2 сут предложена операция, от которой больная отказалась. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния наступила смерть на 10-й день, несмотря на массивные дозы антибиотиков (пенициллин, сигмамицин). На вскрытии: распространенный гной­ный процесс (флегмона щей, задний и передний медиастинит, дву­сторонняя эмпиема плевры) и признаки кандидамикоза.

Это наблюдение служит иллюстрацией бесперспек­тивности одной антибиотикотерапии без хирургичес­кого лечения. Оценка эффективности лечения заклю­чается в наблюдении за состоянием больного (пульс, температура тела, лейкоцитарная реакция, данные рентгенологического исследования, которое должно производиться каждые 3—4 дня). Консервативное ле­чение следует считать эффективным, если в течение первых 2—3 сут нет тахикардии, не нарастает лейко­цитоз и нормализуется температура тела. Рентгено­логические признаки распространения воспалительно­го процесса или отсутствуют, или отмечается отчетли­вая тенденция к уменьшению их.

В среднем консервативное лечение непроникающих повреждений пищевода продолжается 4—6 дней, про­никающих повреждений — 8—12 дней. Отсутствие эффекта от проводимой терапии (при проникающем повреждении) и тем более прогрессирование воспале­ния (при любом виде повреждений) являются показа­нием к оперативному лечению.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.